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附件4 (样表) 北京市红十字会应急救护培训登记表 培训课程：创伤包扎 培训日期：2015年6月19日 学 员 信 息 （学员填写） 表格填写说明： 1．请用 正楷字体 填写本表格，不要连笔。（不得使用铅笔） 2．姓名、身份证号码项目每格填写一个汉字或数字。 3．姓名、身份证号、出生日期 必须准确无误，否则无法制作初级急救员证。 4．学员信息各项填写完整(没有填“无”)，不得有空项。 注：此处勿须贴照片 姓 名 李 小 明 性 别 男 年 龄 17 姓名拼音 li xiao ming 籍 贯 北京 民 族 汉 出生日期 1998年6月13日 学 历 高中 职 业 学生 身份证号 1 1 0 1 0 8 1 9 9 8 0 6 1 3 5 x x x 工作单位 北京市海淀区xxx中学 职务职称 学生 电子邮箱 123456@ 固定电话 885468xx 手机号码 135688xxx76 培 训 考 核 情 况 （培训机构填写） 培训机构 北京市海淀区红十字会 培训老师 理论： 训练： 督导： 出勤 技能考核 授课能力 综合评价 心肺复苏 创伤救护 □通过 □未通过 □补考通过 成 绩 主