附件四：申报资料格式要求及材料装订顺序.doc

附件四：申报资料格式要求及材料装订顺序 第一部分 价格确认阶段须携带材料 申请资料清单及格式要求 （一）申请补标承诺函 （二）补标价格确认表 （三）法人授权书 （四）周边省最新挂网价格申报表 （一）申请挂网承诺函 网上用户名： 申请补标承诺函 致：甘肃省药品和医用耗材集中采购工作领导小组办公室 在审阅了《甘肃省基层医疗卫生机构基本药物集中招标采购实施方案（试行）》（甘发改社会﹝2011﹞854号）及《甘肃省实施国家基本药物目录（2012）版过渡期工作方案》（甘药采发﹝2013﹞1号）等有关规定，我方完全领会并了解相关规定要求。 我方严格按照实施方案及通知要求，申请承担“2011年基本药物申请撤废品规”的供应及配送工作，承诺确保贵省各级医疗机构的及时、保质、保量供应，尤其是基层医疗机构的配送供应。如不能按照规定比例（配送率不小于85%/月）供应，我方甘愿承担相应的处罚。 我方保证所提供的所有资质证明文件和全部价格文件是真实的、合法的。我方明确知道提供以上虚假证明材料可能带来的一切不良后果，尤其是可能导致本公司将在两年内不能参加甘肃省组织的任何药品集中招标采购活动。 申请人（盖章） 法定代表人（签字） 出具日期 年 月 日 （二）补标价格确认表 序号 流水号 药品通用名