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青岛市基本医疗保险异地医疗备案表.doc
青岛市基本医疗保险异地医疗备案表
□异地安置 □长期驻外
个人编号 姓名 性别 □男 □女 拟居住时间 □一年 □二年 □三年 □三年以上 异地备案原因 □其他 □工作 □返乡 □子女照顾 异地备案地点 省 市 区（镇） 本地联系人 与本人关系 电话 异地联系人 与本人联系 电话 异地定点医院 级别 级 异地定点医院 级别 级 异地定点医院 级别 级 异地门诊大病定点医院 级别 级 异地医保
经办机构
意 见 上述医院是否为本地区医保定点医院？ □是 □不是
附加说明：
（盖章） 年 月 日 单位意见
□同意□不同意□其他（ ）
（盖章） 年 月 日 本地医保
经办机构
意 见
（盖章） 注：本表一式二份，医保经办机构、个人各持一份，请注意保存。
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