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研究生心理健康状况排查表 尊敬的老师： 经本月调查，我班不存在特别困难或家庭有重大变故的学生，也不存在有心理健康问题的学生。情况属实！若在后阶段有类似状况，我将立即帮助解决并报告！望审查！ 2011年4月7日 胡星 专业班级： C-14班 国际贸易学 填写人：胡星 审核人： 统计时限为 2011 年 3月 8 日——2011年 4 月 7 日 填写日期： 4月 7 日 一、心理健康教育基本信息情况： 本月因心理问题而休、退学的学生人数： 0 人，其具体情况请填写下表： 序号 学号 姓名 性别 专业年级 休学原因 1 无 2 无 退学原因主要包括：（1）精神分裂症 （2）心境障碍（抑郁症、躁狂） （3）神经症（焦虑、强迫、恐惧等） （4）其他（请注明） 二、心理危机干预情况： 1、心理危机干预人数： 0 人 2、危机干预类型：（1）抑郁症（自杀行为）： 0 人（2）有自杀意念： 0 人（3）重性精神疾病：0 人 （4）突发重大应激事件： 0 人（5）其他情况：0 人 危机干预对象详细列表 序号 学号 姓名 性别 专业年级 危机干预类型 1 无 干预情况 （干预过程） 干预结果 序号 学号 姓名 性别 专业年级 危机干预类型 2 无 干预情况 （干预过程） 干预结果 注：抑郁症（自杀）：指重度抑郁症，产生自杀行为或明显自杀意图的情况。 突发重大应激事件：指重大创伤事件导致的心理危机情况，如亲人去世，失恋等问题引起的严重心理失常。 重性精神疾病：指精神分裂症等症状明显，社会功能严重受损，必须住院治疗的情况。 其他情况：指不包括在以上类型中的其他情况，如家庭经济贫困等，请自行注明。 干预情况：指如何发现问题，心理专干或辅导员的处理方式等。 干预结果：指该学生目前的状况如何。 三、重点工作对象情况： 重点工作对象指心理问题较严重，对社会功能损害较严重，但尚未达到重性精神疾病诊断标准或尚未确诊的对象，属于高危人群。 序号 学号 姓名 性别 专业年级 心理问题种类 1 无 基本情况简述 处理情况简述 处理效果 序号 学号 姓名 性别 专业年级 心理问题种类 2 无 基本情况简述 处理情况简述 处理效果 注：基本情况简述：用简短的文字说明该生问题的基本情况。 心理问题种类：1、强迫 2、焦虑 3、抑郁 4、人际交往 5、人格问题 6、其他 处理情况简述：对该生问题采用了哪些处理方法和应对措施。 四、跟踪追访工作记录： 序号 学号 姓名 性别 专业年级 跟踪追访原因 1 无 跟踪追访工作记录 该生目前心理情况分析 是否需要继续跟踪追访 序号 学号 姓名 性别 专业年级 跟踪追访原因 2 无 跟踪追访工作记录 该生目前心理情况分析 是否需要继续跟踪追访 跟踪追访原因： （1）休学后复学。写明休学原因。如是因心理问题休学，则写明心理问题类型，如精神分裂症、心境障碍（抑郁症、躁狂）、神经症（焦虑、强迫、恐惧等）、其他（请注明）等。此种应跟踪追访到该生毕业离校止，原则上每月一次，恢复良好者不应超过三个月汇报一次。 （2）心理危机。写明心理危机干预类型。如是突发重大应激事件或生活现实问题，跟踪追访3-6个月，每月一次，直至危机解除。如是心理问题或精神疾病，应跟踪追访到该生毕业离校止，原则上每月一次，恢复良好者不应超过三个月汇报一次。 （3）重点工作对象。 跟踪追访工作记录：此项是工作重点。根据采取的措施，记录详细的工作过程。工作方法形式多样，最好是辅导员、互助队员与研究生本人的谈话记录，导师、实验室、宿舍同学的情况反馈记录也可以。如果本人情况恢复较差，应及时向心理互助队长反映并做出相应处理。sxyygb@126.com