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附件： 科普基地类别 场馆类 非场馆类 传播媒体类 研发创作类 秦皇岛市市级科普基地认定申请表 基地名称： 主管单位： 申报单位： （盖章） 申报日期： 秦皇岛市科学技术局制 一、 基 本 情 况 基地名称 详细地址 邮编 负责人姓名 职务 性别 电话 联系人姓名 职务 性别 电话 职工总数 其中本科以上学历人数 大、中专学历人数 内部常设科普工作机构名称 从事科普工作 专职人员数 上一年度向公众开放的天数 其中优惠 开放的天数 上一年度对 青少年实行 优惠的天数 其中免费 开放的天数 上一年度参加科普活动的人次数 基地总面积 （平方米） 建筑面积 （平方米） 科普展教面积（平方米） 年度需要资金总额（万元） 年度科普经费投入（万元） 现有科普设施、器材，请列出主要设施和器材名称：（附清单） 科普的内容形式、科普产品的数量：（可附页） 二、近三年来科普工作简要概述 （本栏可附页） 三、中长期科普工作规划及年度科普工作计划（主要内容和工作重点） （本栏可附页） 四、县区科学技术局或市直主管部门初审意见： （盖章） 年 月 日 五、市科学技术局审批意见： （盖章） 年 月 日 1