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附表2 山东省麻疹疫苗强化免疫活动家长知晓情况调查表.doc
附表山东省麻疹疫苗强化免疫活动家长知晓情况调查表
被督导单位：_____市_____ 县（市、区）_____ 乡（镇、街道） 负责该地区接种单位名称?????????????????????
调查员 调查时间：2010年? 月?? 日
序号 性别 出生年份 与儿童关系 户籍地 儿童本地居住时间 是否有接种证 办理接种证地点 以前是否接种过麻疹疫苗 本次麻疹强化免疫知晓情况 是否已经接种 是否准备接种 备注 是否
知晓 是否知道接种时间 是否知道接种地点 知晓途径 是否收到通知书或宣传单 是否有人入户登记
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