风湿病中西医结合治疗重要性探讨.pdfVIP

风湿病中西医结合治疗的重要性探讨 南方医科大学中西医结合医院风湿科(广州 510515)吴启富 风湿病(rheumatic diseases)是指影响骨、关节及其周围软组织，如肌肉、滑囊、 肌腱、筋膜、神经等的一组疾病，如类风湿关节炎强直性脊柱炎、破皮病、系统性红斑 狼疮、干燥综合征、骨关节炎、白塞病等慢性、进行性、系统性损害的自身免疫性疾病， 本组疾病患病率和致残率均较高，严影响人类的健康和生活质量。因此，对其如何进行 有效的治疗，一直是国内外风湿病学界研究的热点和难点。目前，我国对其研究已基本 形成中医、西医、中西医结合三支各具特点的队伍，对本类疾病的治疗也有相应的三种 方法或方案。 1．中医对风湿病的治疗 风湿病属于中医 “痹证”范畴。根据其不同病期，又有 “历节病”、“顽痹”、“尪 痹”等之分。临床治疗以辨证论治为主。一般将活动期分为 “痹邪阻络型”、“寒湿内 侵型”和 “湿热痹阻型”，分别以具有 “祛寒除湿、和营通络”功效的防风汤、桂枝芍 药知母汤和具有 “清热除湿、宣痹通络”功效的宣痹汤、三妙散等加减治疗；将缓解期 分为 “经脉痹阻型”、“气血两损型”、“肝肾两虚型”，分别以具有 “活血化瘀、祛 痰通络”功效的身痛逐瘀汤、四妙勇安汤和具有 “补益肝肾、调和气血”功效的十全大 补汤、独活寄生汤等加减治疗。此外，还以雷公藤、青风藤、马钱子、昆明山海棠、白 芍等单味药物制剂或以其为主药的复方制剂进行治疗。其治疗特点：一是治法灵活，用 药多变；其次是密切结合个体差异和 “正、邪”关系，进行 “同病异治。”不足之处： （1）宏观、整体观察较多，微观、精确观察较少；（2）综合、间接推理较多，直接、 量化、实验研究较少，（3）表达个人特色、经验较多，以“证”的标准（或指标）进行 多中心、大样本、随机、盲法研究的资料较少。 2．西医对风湿病的治疗 西医对风湿病的治疗分别经过了非甾体抗炎药（NSAIDs ）、糖皮质激素 （glucocorticoid, GG）的应用、环氧化酶（cylooxygenase, COX）理论指导 NSAIDs 应用以及“金字塔”、“上台阶”、“下台阶”、“锯齿式”等治疗方案的历程。这些药物对 不同风湿病的疗效与不同病种病情进展的缓、急及患者的依从性相关。近年来，对风湿 病的治疗比较统一的共识是早期明确诊断、早期治疗、尽早应用缓解病情的抗风湿性药 物（DMARDs）。例如治疗类风湿关节炎一般以甲氨喋呤（MTX）为主线联合其他药物组成 治疗方案。联合用药方案有：MTX 加柳氮磺胺吡啶（SASP）加泼尼松，MTX 加羟氯喹（HCQ）， 作者简介：吴启富，教授、主任医师，博士生导师；手机 通讯地址：广州市广州大道北 1838 号南方医科大学中医药学院，邮编：510515 MTX 加SASP 加HCQ，MTX 加来氟米特（LEF），MTX 加环孢素A （CsA）等。近10 余年来， 国内又先后推崇以生物制剂如英夫利西单抗（IFX）、依那西普（ETA）和阿达木单抗（APA） 等肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂联合其他药物治疗类风湿关节炎强直性脊柱炎等，风湿 病取得良好效果（但强调使用生物制剂的同时，基础慢作用药不应停用）。存在的问题： （1）风湿病难能得到早期诊断，如临床中约60%以上，类风湿关节炎、强直性脊柱炎， 患者到专科医师就诊时，病情已不是早期，而是有系统损害的中、晚期，错过了控制病 情最佳的治疗时间。这时即使联合应用DMARDs，加强“祛邪”，其效果亦不显著而副反 应却较明显。（2）约15%-20%患者病情能长期稳定（可能为自限性），不出现侵蚀性关节 损害，这一部分患者以一般治疗或单用一种 DMARDs 治疗即可使病情得到控制，安全性 也好。所以不是所有的风湿病患者都必须联合应用DMARDs 或生物制剂。 （3）一部分“关节炎”患者早期甚至相当一段时期满足不了某种风湿病的诊断条 件，关节炎一直处于“未分化”状态，这一部分患者怀揣对“风湿病”恐惧的心理，临 床医师在诊治时，亦处于进退两难境地，便将其纳入“类风湿关节炎、强直性脊柱炎” 之列，早期、联合应用DMARDs 治疗。这种治疗是否存在“治疗过度”、“得不偿失”，是 非常值得注意和研究的。（4）部分风湿病诸如类风湿关节炎、强直性脊柱炎等病因至今 尚未阐明，是多因素所致的疾病，并非独一肿瘤坏死因子在作祟。过度抑制某种“致病 因子”，未必就有好的结局，就象过度抑制COX-2 后，心血管病风险增加一样。