对1例肺部重症感染老年患者药学监护.pdfVIP

第五届临床药学实践案例分析与合理用药学术研讨会 年，慢性肠炎20 年，具有基础疾病，成为肺部真菌感染易感人群。患者入院后组织病理学检查与诊断报 告：（右主支气管）坏死伴炎性渗出，另见少量真菌菌丝和孢子。没有做培养确认真菌形态，直接应用伏 立康唑针，症状稳定后改为口服制剂序贯治疗。 3 总结 肺部真菌感染大都在基础疾病和诱发因素的基础上发生。因此，积极控制基础疾病和诱发因素，提 高机体局部和全身免疫力对于治疗肺真菌病至关重要。如纠正低蛋白血症、改善营养状况、抗贫血、纠 正粒细胞减少、停用糖皮质激素或减量、停用抗生素或改用针对病原菌的窄谱抗生素、加强医疗器械的 消毒等，尤其是杜绝滥用抗生素甚为重要。这将有助于大大地减少肺部真菌感染的机会，提高治愈率， 减少死亡率。 参考文献：略 对1 例肺部重症感染老年患者的药学监护 戴璐萍 （海军总医院药剂科，北京，100037） 摘要：目的 探讨临床药师参与抗感染治疗并开展药学监护的意义。方法 根据对患者的药学监护，分析 1 例老年肺部重 症感染患者的药物使用情况。结果 临床药师通过对患者实施药学监护，对肺部感染的用药有了进一步的认识，使患者用 药更加安全、合理和有效。结论 临床药师通过参与对患者药学监护，可协助医生提高药物治疗的安全性和有效性。 关键词：肺部感染；老年患者；药学监护 肺炎是老年人常见疾病，约占老年人感染性疾病的 54% 。老年人肺部感染的诊断及合理正确的治疗 在抗感染的过程中非常关键。临床上应尽早发现高龄老年肺部感染，积极控制感染。老年肺部感染使用 抗菌药物要遵循早期、足量、联合原则，同时根据痰培养药敏合理使用抗菌药物。 1 病历资料 患者，女，80 岁，无明显诱因出现发热，体温最高至37.5℃，伴咳嗽、咳痰，为白色黏痰，就诊于 我院，给予莫西沙星片抗感染治疗，未见明显效果。1 周后，因低血糖就诊于我院急诊，体温升至38.2℃， 9 查血常规示白细胞10.11×10 /L ，中性粒细胞百分比77.3%，血红蛋白96g/L，肺CT 提示右肺上叶、左舌 叶少许感染性病变，为进一步治疗急诊以 “肺部感染”收入呼吸科。 患者4 年前因 “多发性脑梗塞，小脑扁桃体疝，2 型糖尿病”于我院住院治疗，症状好转后出院。一 直服用糖适平、二甲双胍治疗，血糖控制良好。3 年前因 “左股颈骨折”行 “左人工股骨头置换术”，同 时诊断 “老年性痴呆，小脑扁桃体疝”，术后恢复良好。1 年前因 “右股颈骨折”行 “右人工股骨头置换 ·138 · 论文集 术”。40 余年前于我院诊断 “风湿性心脏病”。30 余年前患 “甲亢”，药物治疗，后吃中药，针灸治疗。 入院诊断：①肺部感染；②腰1 椎体压缩性骨折；③T12 肋阙如；④多发性脑梗塞；⑤老年性痴呆； ⑥2 型糖尿病；⑦小脑扁桃体疝；⑧双侧人工股骨头置换术后。 2 主要治疗经过和药学监护 9 患者入院第 1 天下午体温升至38.2℃，查血常规示白细胞10.11×10 /L ，中性粒细胞百分比77.3%， 即给予头孢米诺及莫西沙星抗感染，沐舒坦化痰，体温逐渐平稳。第5 天，体温升高至39℃，前期抗感 染治疗效果不佳，更换为比阿培南。患者肾功能不全，肌酐及尿素氮均高，比阿培南对肾功能不全患者 需慎用，但目前患者感染重，一般抗感染药物效果不佳，使用期间注意监测患者肾功能，注意患者尿量。 同日患者突发唤之不醒，急请心内科会诊考虑突发心肌梗死，指示予阿司匹林（100mg qd）、波立维（75mg qd ）、阿托伐他汀（20mg qn ）、依诺肝素钠（40mg q12h ）治疗。患者各项生命体征逐渐稳定。第9 天， 患者体温下降但仍未正常，结合细菌涂片见真菌菌丝，增加卡泊芬净抗真菌治疗。考虑感染仍较重，继 续给予比阿培南、莫西沙星及卡泊芬净抗感染治疗。患者可能进一步导致肾功能下降。第10 天，患者已 用莫西沙星抗感染治疗 10 天，效果尚可，继续使用可能出现其他副作用，给予停止。第 11 天，患者血 9 象仍高，白细胞升高明显 19.27×10 /L ，痰培养为金黄色葡萄球菌及洋葱伯克霍尔德式菌，根据药敏试验 调整药物治疗，可继续给予比阿培南及卡泊芬净抗感染治疗。第13 天，由