青岛红岛经济区居家养老服务申请审批表.doc

青岛红岛经济区居家养老服务申请审批表 姓名 性别 民族 出生年月 家庭详细地址 身份证号码 户籍所在地 街道 社区 婚姻状况 未婚□ 家庭联系人 称谓 姓名 联系电话 宅电 已婚□ 手机 丧婚□ 单位 原工作单位 联系电话 月养老金收入（元） 子 女 经 济 情 况 姓名 称谓 工作单位及职业 月收入总计（元） 联系 电话 备注 类别 低保家庭半失能 □ 低保家庭失能 □ 低保边缘家庭半失能 □ 低保边缘家庭失能人员 □ 城市“三无”老人 □ 身体状况评估 半失能□ 失能□ 申请服务内容 生活料理：代购物品□ 做饭送饭□ 整理卫生□ 精神慰籍：读书读报□ 探视□ 入户服务 时间 白天 每天服务时间 月累计服务时间（小时） 上午 下午 申请服务理由： 申请人（代理人）签字（盖章）：