急性肺栓塞诊断.pdfVIP

2012：11； 急诊医学国际高峰论坛 for 2[)12 U SummitEmergencyMedicine．BeljtrIg Pe}(fng 急性肺栓塞的诊断 郑州大学第一附属医院急诊科孙同文吴琼李莉 【摘要】目的：探讨急性肺栓塞(PE)的早期I扃床特点、诊断方法、临床评价及诊断策略，对其临床表现， 诊断策略、风险评估及辅助诊断方法进行综述，提出对最佳诊治策略。方法：检索近期有关急性 肺栓塞临床表现，诊断策略、风险评估、辅助诊断方法的研究文献及指南，进行综述。结果： 急性肺栓塞的患者的症状：胸痛的发生率为17％，咯血发生率为3％，呼吸困难的发生率高达60％；体征： 显像扫描，超声心动图等辅助检查可资鉴别。结论：当患者出现新发的或者突然加重的呼吸困难、胸 痛、无明显原因持续性低血压时，均应怀疑肺栓塞，应对其进行PE可能性的临床评估，并 逐步进行诊断。 【关键词】肺栓塞；诊断 肺动脉栓塞又称肺栓塞(PE)，是指内源性或外源性栓子栓塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和 病理生理综合症，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等，其中肺血栓栓塞症为PE中最常见 的类型，约占90％以上。肺血栓栓塞(PTE)指来自静脉系统或右心系统的血栓阻塞肺动脉及其分支所致疾病， 以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床表现。 急性肺栓塞的临床表现为不同程度的休克，持续性低血压到轻度呼吸困难，也可无症状，仅在进行其他 影像学检查时被诊断。病死率在1％．60％。抗凝治疗是肺栓塞治疗的基本措施。通过风险评估，可对患者进 行重症监护、溶栓、通过导管或手术取栓等治疗。本文主要根据临床表现，诊断策略、风险评估及辅助诊断 方法进行综述，提出对最佳诊治策略。 1．临床表现 典型的症状为呼吸困难、胸痛和咯血，称之为“肺梗死三联征”。呼吸困难的发生率高达60％，多表现 为劳力性呼吸困难，须注意呼吸困难的诱因、性质、程度和持续时间。以胸憋闷为主诉的呼吸困难须与劳力 性心绞痛鉴别。 胸痛的发生率为17％，多为胸膜痛，为肺梗死累及到胸膜所致。少数病人可表现为“心绞痛样痛”，系 冠状动脉痉挛或右心室肥厚缺血所致。咯血发生率为3％，血量不多，鲜红色，数日后变为暗红色，提示有 肺梗死。其他症状有咳嗽，多为干咳，可伴有哮鸣音；惊恐，由胸痛或低氧血症所致。当大块肺栓塞或重症 动脉高压时，可引起脑缺血，表现为晕厥，也可为肺栓塞的首发症状。应注意的是，临床表现为典型肺梗死 2012北素协和急诊医学国际高超论坛 2012 Un·onIntematl6nalSummrtfor Peking EmergencyMedicine．Bering 三联征的患者不足20％。 肺栓塞体格检查可发现：96％患者可有呼吸加快，58％可闻及干、湿性哕音，53％可闻及高调的第二心音， 有下肢水肿，23％有心脏杂音。心动过速和血压下降通常提示肺动脉主干栓塞或者大面积肺栓塞，发绀提示 病情严重。胸部检查可无任何异常体征，如一侧肺栓塞范围较大，肺容积缩小，可出现心包摩擦音和胸膜摩 擦音或胸腔积液、肺动脉高压和右心衰体征。重症慢性栓塞性肺动脉高压可并发心包积液。颈静脉充盈和异 常搏动有诊断和鉴别诊断意义。 2．临床评价与诊断策略 2．1诊断策略 当患者出现新发的或者突然加重的呼吸困难、胸痛、无明显原因持续性低血压时，均应怀疑肺栓塞，应 对其进行PE可能性的临床评估，并逐步进行诊断。 高危、非高危PE患者诊断策略不同，因此，患者就诊时必须加以鉴别。肺动脉造影一直被作为标准诊断 方法，但有创、费用高，而且有时难以开展，因此，目前诊断主要依靠无创性影像学方法，综合利用血浆D一 二聚体测定，下肢CUS，肺通气／灌注显像，增强CT，结合临床PE可能性进行综合评定。 2．1．1可疑高危PE的诊断策略 高危PE患者存在低血压或休克，随时有生命危险，需要尽快做出诊断，并与