食品流通许可更换、增（减）补证申请书-NO.doc

NO： （2013年第一版） 更换、增（减）、补证申请表 名 称 许可证编号 原许可证 颁发日期 申请事项 更换□ 增□ 减□ 补□证 更换、增（减）、补证的原因 申请人签字（盖章）： 指定代表或者委托代理人签字： 年 月 日 食品流通 许可证种类 □许可证正本 □许可证副本 份 公告报样 粘 贴 处 注：1、提交的文件、证件应当使用A4纸。 2、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或者签字笔（蓝色或者黑色）。 指 定（委 托）书 兹指定（委托） （代表或代理人姓名）向食品药品监督管理机关办理 （名称）的食品流通许可（更换□、增□、减□、补□证）申请的相关手续。 委托事项及权限： 1、□ 同意 □ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见； 2、□ 同意 □ 不同意修改自备材料中的填写错误； 3、□ 同意 □ 不同意修改有关表格的填写错误； 4、□ 同意 □ 不同意领取《食品流通许可证》和有关文书； 5、其他委托事项及权限（请详细注明）： 指定或者委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日 指定代表或委托代理人签字： 指定代表或委托代理人联系方式：固定电话 移动电话 （指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处） 指定（委托）人签字或加盖公章： 年 月 日 注：1、指定（委托）人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。 2、委托事项及权限，由指定（委托）人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。 食品流通许可更换、增（减）补证审核意见表 名 称 负 责 人 经营场所 主体类型 审 查 意 见 经审查，申请人提交材料齐全、符合法定形式，且申请条件符合《食品流通许可证管理办法》的要求。 建议准予更换、增、减、补证。 受理审查人员签字： 年 月 日 核 准 意 见 经审核，申请人提交材料齐全、符合法定形式，且申请条件符合《食品流通许可证管理办法》的要求。 同意准予更换、增、减、补证。 审核人员签字： 年 月 日 备 注 核发《食品流通许可证》情况登记表 发证人员签字 发证日期 年 月 日 领取许可证情况 领取人签字（盖章）： 年 月 日 领取人身份证复印件粘贴处 备 注 注：指定代表或委托代理人领取许可证时，可不再提交领取人身份证复印件 4