食品流通许可资料下载-NO.doc

NO： 食品流通许可申请书 名 称： 申请日期： 敬 告 1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。 2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。 3、提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。 4、提交的申请材料、证件应当使用A4纸。 5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。如有疑问，请电话12331查询相关内容。 。食品流通许可申请表 名 称 经营场所 山西省晋中市介休市 （门牌号、房间号） 住 所 山西省晋中市介休市 街道办（乡镇） （门牌号、房间号） 负 责 人 联系电话 固定电话 移动电话 主体类型 申请副本 数 量 份 经营面积 平方米 产 权 人 房屋使用期 限 房屋使用 方 式 自有□ 租赁□ 无偿使用□ E-mail 邮政编码 许可范围 经营方式：（实物经营 □ 非实物经营 □） 1. 批发 □ 2. 零售 □ 3. 批发兼零售 □ 经营项目： 1. 预包装食品 □ 2. 散装食品 □（肉制品□ 水产品□ 鲜肉□ 其它□） 3. 预包装食品散装食品 □ 4. 乳制品（含婴幼儿配方乳粉） □ 5. 乳制品（不含婴幼儿配方乳粉） □ 本单位（本人）承诺，申请流通许可证所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。 申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日 负责人情况登记表 姓 名 性 别 民 族 户籍登记住 址 身份证件名称 及号码 职 务 任免单位 联系电话 固定电话 移动电话 （身份证件复印件粘贴处） 备注：食品经营单位负责人应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。 负责人承诺（声明）： 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》第九十二条第二款的规定。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）： 年 月 日 食品安全专业技术人员、 食品安全管理人员情况登记表 人员分类 姓 名 性别 民族 户籍登记住址 身份证件名称及号码 职 务 食品安全专业技术人员 姓 名 性别 民族 户籍登记住址 身份证件名称及号码 职 务 联系电话 食品安全管理人员 备注 食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。 食品安全管理人员承诺（声明）： 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）： 年 月 日 指定（委托）书 兹指定（委托） （代表或代理人姓名）向工商行政管理机关办理 （名称）的食品流通许可申请相关手续。 委托事项及权限： 1、□ 同意 □ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核