连续性肾脏替代治疗剂量问题.pdfVIP

第十三届华东六省一市肾脏病会议暨上海市医学会肾脏病分会春季论坛福建省医学会肾脏病分会学术年会资料汇编 连续性肾脏替代治疗剂量问题 万建新 福建医科大学附属第一医院肾内科 renalfai 在重症监护病房危重患者中，急性肾衰竭(acute lure，ARF)是常见的严重并发症，发生 renal replacement 等一些新的替代治疗模式。但对于重症ARF患者CRRT的合适剂量目前尚缺乏基于良好设计的随机对照研究 得出的确定性结论。 早在不同置换液剂量用于ARF患者的对比研究前，即有一些动物及临床实验间接提示置换液剂量增加 可能改善生存率，包括：在一定范围内增加慢性肾功能衰竭患者透析剂量与提高生存率有关u1，实验性脓毒 症及脓毒症休克的动物模型中高剂量血液滤过可改善血液动力学乜1，而在临床研究中60～80 ml／(kg·h) 的置换液剂量显示出同样的生理学效应及临床益处H3。但CRRT出现15年来多数中心仍然采用l～2L／h前置 换的标准治疗模式。 veno-venous 分入3个剂量组：第l组20ml／(kg·h)，第2组35ml／(kg·h)，第3组45ml／(kg·h)。14dSJ生存率分别 然而，亚组分析却发现，脓毒血症性急性肾小管坏死患者的生存率差异有统计学意义(第2组17％比第3 组48％，PO．05)，表明CVVH后置换模式治疗中，剂量至少要达到35ml／(kg·h)才能获得理想的预后， (Rena卜ICU—Dose—HF)，超过45 ml／(kg·h)更有效。该剂量的设定被称为“脓毒症剂量”。因此，Ronco ml／h，20一-35 等H1提出CRRT剂量应分为“替代肾脏治疗的剂量[1400～2400ml／(kg·h)]”和“治疗脓毒 症的剂量[3000ml／h，42．8ml／(kg·h)]”。替代肾脏的剂量主要适用于纠正氮质血症及水、电解质、 酸碱失衡，而采用治疗脓毒症的剂量时，CRRT还能通过对流及吸附等方式，清除在脓毒症和多器官功能障 碍综合征(multipleorgandysfunction 提高患者的生存率，该作用显然与清除尿毒症毒素无关。 2000年，Honore等口1首先应用短时高容量血液滤过(short—termhigh—volume 加常规CVVH的方法治疗难治性脓毒血症休克患者。结果发现，患者28d总病死率明显低于根据简明急性生 理学评分(simplifiedacute physiology andchronic physiology health 治疗脓毒血症休克的一种新的模式——脉冲式高容量血液滤过(pulsehigh—volume PHVHF)，其特点是在每天的治疗中首先进行高容量血液滤过[high-volume h，总超滤速率平均为48 ml／(kg·h)]6--8h后再接着CVVH[35ml／(kg·h)]16～18 ml／(kg·h)，并可根 第十三届华东六省一市肾脏病会议暨上海市医学会肾脏病分会春季论坛福建省医学会肾脏痛分会学术年会资料汇编 据患者反应性及血流动力学等情况调整治疗参数。不论是在内毒素动物模型还是在脓毒症患者中，高容量 血液滤过[置换液35 ml／(kg·h)，甚至达到75～120ml／(kg·h)]都显示出其可改善血流动力学和生存 率的优势。但临床实验都限于小规模、单中心、非随机对照研究。iii]Ronco等H1的大规模随机研究仅包含了 ml／(kg·h)的置换液能使6个月生存率提高l倍，而心跳骤停后炎症反应与脓毒症或脓毒症导致肾衰竭有相 似之处。 2006年，在Saudan等旧1进行的随机对照研究中，206例患者随机分为CVVH组(置换液1～2．5L／h)和连 veno—venous 续