高新区社会保险基本医疗待遇支付.doc

高新区社会保险基本医疗待遇支付 经办问题汇总 （基本医疗城镇职工待遇支付部分） 目 录 一、城镇职工住院登记 1 1、本市住院登记 1 2、异地住院登记 2 3、门诊特殊病登记 3 --糖尿病鉴定登记 3 二、城镇职工医疗费结算流程 4 1、本市门（急）诊大额医疗费补助 （普通门诊） 5 2、本市住院医疗费结算 5 3、本市门诊特殊病医疗费结算 6 4、外地就医门诊医疗费的结算 7 5、外地住院医疗费结算 8 三、城镇职工医疗费支付标准 9 【常见问题】 11 近期，高新区社保分中心针对参保单位、参保职工提出的关注热点咨询问题进行解答和汇总，本文仅供参考。如遇与法律法规相冲突之处，以法律法规为准。由于编辑时间紧迫，难免存在纰漏，希望您多多谅解，并提出建设性宝贵意见和建议。 一、城镇职工住院登记： 1、本市住院登记 （1）本市住院登记、短期再次住院患者的住院登记、转诊转院住院登记等无特殊情况不需到高新区社保分中心办理住院登记手续，由参保人员或代办人直接到联网定点住院医院医保科办理住院登记手续。 （2）以下特殊情况在医院无法办理住院登记时须到高新区社保分中心办理： 医保卡或社保卡上姓名、社会保障号码等有误的，无医保卡和社保卡的，医院端网络有故障等特殊情况，参保患者应在住院前或住院3日内，由本人或委托人到高新区社保分中心业务经办服务大厅办理住院登记，登记时须携带住院患者的以下材料：本人社会保障卡或医保卡和居民身份证；《住院证》（必须加盖定点医院医保科章）； 【常见问题】 （1）海河医院、结核病控制中心、传染病医院、铁路结核防治疗养院的传染病患者，若需到分中心办理住院登记时则由专科医院直接与高新区社保分中心联系登记； （2）传染病患者或其家属不能直接到分中心办理。 2、异地住院登记 如果城镇参保职工去外地时，异地安置人员及长期驻外人员需要办理异地就医登记，参保人填《天津市城镇职工基本医疗保险异地安置人员登记表》，参保单位填《天津市基本医疗保险异地安置人员名册》后交给高新区社保分中心备案。在异地亲属处居住半年以上的退休人员办理此地异地就医尚需备：①异地亲属的户口证明；②本人临时居住证明等相关材料。 特别提示：异地安置人员可直接到当地本人选定并在高新区社保分中心备案的医院住院，不需再来分中心登记；参保人员因出差、探亲及临时外出等急诊住院的，也不需来高新区社保分中心登记。 3、门诊特殊病登记 糖尿病鉴定登记: （1）参保人员持本人《社会保障卡》和居民身份证到门诊特定病种鉴定中心申请办理糖尿病门诊特定病种检查。门诊特定病种鉴定中心在挂号、接诊、病历采集、采血等过程中须严格核实参保人员身份，可采取相应有效措施（指纹、腕带等身份识别措施）确保鉴定全过程参保人员身份的真实性和准确性,并告知参保人员出具检验报告及领取登记结果时间。 （2）鉴定专家审核检查结果，依据鉴定标准，结合临床检查，出具鉴定结论。实行联网登记，其中鉴定结论符合鉴定标准的，由门诊特定病种鉴定中心登录门特病登记系统，录入相关信息，生成《天津市基本医疗保险糖尿病门特病种登记审批表》，确认无误后上传至医疗保险支付系统，系统自动审核通过。逾期复查鉴定的视同首次登记，审批表中加注“逾期首登”标识。参保人员按照在三级、二级、一级和定点零售药店每个级别最多选择一家的原则，选择一至四家做为定点服务机构，确认无误后上传。 （3）不符合鉴定标准的处理。 鉴定结论不符合鉴定标准的，由鉴定中心经办人员登录门特病登记系统，录入相关检查结果信息，选择诊断中的“不予认定”项，确认无误后上传至医疗保险支付系统，保存不能认定信息。对于在复查鉴定中不予登记的参保人员，其门特登记有效截止时间变为鉴定时间。 【常见问题】 1、高新区参保的企业职工可以做糖尿病鉴定的医院有以下鉴定中心： 第十二鉴定中心（天津医科大学代谢病医院）； 第十三鉴定中心（天津市第三中心医）； 第十四鉴定中心（天津市第四中心医）； 第十五鉴定中心（天津市人民医院）。 2、对于鉴定结论有争议时，全市统一到第一鉴定中心（天津市第一中心医院，咨询电话做最终鉴定。对于第一鉴定中心结论出现争议时，提请市局医保争议调处办公室组织专家复查。 特别提示:除糖尿病外其它门诊特殊病的首次登记若遇特殊情况不能在定点医院进行登记的，必须到高新区社保分中心进行登记,需提供的材料： （1）《门诊特殊病登记审批表》； （2）《诊断证明书》，需要注明门特病种类，加盖诊断证明章和医疗保险章； （2）最近一次就诊记录的复印件及检查结果； （3）《医保证》复印件或社保卡复印件或《居民身份证》复印件。 二、城镇职工医疗费结算流程： 1、本市门（急）诊大额医疗费补助 （普通门诊） 参保人员须在定点医疗机构或定点药店联网结算，特殊情况全额垫付的医疗费需要到高新区社保分