高雄市立立德国民中学教育储蓄专户补助申请表.doc

高雄市立立德國民中學教育儲蓄專戶補助申請表 申請日期：???年????月????日 學生姓名 ? 性別 □男 □女 出 生 年月日 年??月??日 身份證字號 ? 家長姓名 ? 與學生之關係 ? 身份證字號 ? 就讀班級 ? 住址： 聯絡電話 ? 適合家訪時間：□白天?????時至??????時?????□晚間?????時至?????時???□另行約定 家庭成員基本資料 稱謂 家庭成員姓名 年齡 工作或就讀學校、年級 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 家庭屬性 □雙親家庭??□單親家庭??□失親家庭??□隔代教養 申請原因 □家境貧寒【??□低收入戶????□中低收入戶??□清寒??】 □家庭突遭變故急難【原因：????????????????????????????????????????????????】 □特殊原因【原因：????????????????????????????????????????????????????????】 家庭狀況簡述（請申請人或導師協助填寫） ? ? ? ? ? 申請項目 □註冊費 □教育生活費 □午餐費 □點心費 □服裝費 □其他???????????????????????????? □急難救助金 □其他特殊情形 （請敘：????????????????????????????????????????????） 審核結果【本欄位由管理小組填寫】 □經查核符合本校教育儲蓄專戶補助申領資格 核定補助金額計新台幣：??????萬??????仟??????佰??????拾??????元整（NT$????????） □列入個案公開募款，個案編號：【????????????????????????????????????】 □經查核未符合本校教育儲蓄專戶補助申請資格 導師：?????????????執行秘書：????????????管理小組：????????????主任委員：