麻塞诸塞州.doc

麻塞諸塞州 中小學教育部 75 Pleasant Street, Malden, Massachusetts 02148-4906 電話： 781 338-3000 TTY: N.E.T. Relay 1-800-439-2370 成人及社區學習服務 資訊發佈表 我，（姓名正楷）_____________________________________________，註冊了一個成人基礎教育（ABE）計劃。麻塞諸塞州為此計劃付費。此ABE計劃可與其他計劃彼此配合，以幫助學生提高技能並獲得更好的工作。這些計劃彼此協調，使學生更容易獲得它們的服務。麻塞諸塞州希望瞭解這些計劃是否在幫助學生們實現他們的目標。與本州中小學教育部開展合作的其他學習計劃和機構如下： 薩諸塞州中小學教育部付費的其他成人基礎教育計劃 一站式就業中心和就業培訓計劃 公立和私立學院 本州的行政辦公室、部門和機構，包括勞工發展部的行政辦公室、稅務局和州政府。 全國學生資料中心 通過簽署此表，本人表示瞭解並同意如下內容： 我的相關記錄可能會被用來與工資記錄和大學入學記錄進行匹配，以協助本州改善和評估相關計劃並將結果報告給聯邦和州政府。 我允許將我的個人資訊與以上列明之機構共用。此類資訊可能包括我的姓名、註冊資訊、教育/職業目標、考試分數和工作經歷。這些資訊將被嚴格保密，並將用於相關計劃的管理、研究和評估目的。 學生/家長或監護人簽名* 日期 工作人員/學生簽名作證者簽名 日期 *年齡未滿18歲的學生必須由學生的家長或監護人來簽署此同意書。 2010年5月11日修改