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龙海市基本医疗保险外伤住院申请表.doc
龙海市基本医疗保险外伤住院申请表
姓名 性别 保障号
（身份证号） 单位 医院 申请人
电话
受伤时间： 年 月 日 时
受伤详细地点：
受伤原因及经过：
有否酗酒 有否报“110” 有否报“120”
申报时间： 年 月 日 承诺：以上所写情况属实，如有虚报瞒报，本人愿承担全部医疗费用和相关法律责任，证明的单位及个人愿负连带责任。
申报人签章： 第一证明人：
联系电话： 联系电话：
单位证明（签章）： 第二证明人：
联系电话： 联系电话： 经办人： 审批： （盖章） 备注：1、受伤后3日内须到医保中心申报；
2、申请时提供社保卡 门诊病历原件 入院记录（盖医院章）申报人身份证原件；
3、受伤原因及经过，原则上由所在单位出具证明，如单位不知情，须经两个知情人证明，并附身份证复印件。
4、对材料报送齐全的在五个工作日内答复，特殊复杂案例另定。
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