鼓楼区居家养老政府购买服务申请表.doc

鼓楼区居家养老政府购买服务申请表 街道（镇） 社区 编号： 受助人基本情况 姓名 年龄 性别 出生年月 1寸照片 身份证号码 电话 家庭住址 收入情况 助老类别 1、孤寡老人□ 2、独居老人□ 3、空巢老人□ 4、其他 □ 家庭主要成员情况 姓名 性别 年龄 与受助人关系 工作单位 电话 备注 申请对象 健康情况 疾病状况 自理状况 自理□、半自理□、全护理□ 服务需求 申请人 签名： 年 月 日 社区意见 经办： 分管： 年 月 日 街道意见 经办： 分管： 年 月 日 区民政局意见 经办： 年 月 日 分管： 年 月 日 主管： 年 月 日 1.本表一式三份，由社区、街道、区民政局各存一份。 2.受助人需提供：身份证、户口簿首页及个人页、收入证明等相关资料复印件3份。