2011.3绿色食品蔬菜(番茄)认证范本.doc

绿色食品蔬菜认证 河北省绿色食品办公室 申报绿色食品材料目录（番茄） 绿色食品标志使用申请书 3 企业及生产情况调查表 6 保证执行绿色食品标准和规范的声明 9 合作社法人营业执照复印件 注册商标复印件11 产品包装标签 卫生许可证复印件（如有净菜包装应提供） 基地材料 1）绿色蔬菜（番茄）种植基地管理制度 12 2）绿色蔬菜（番茄）种植操作规程 13 3）绿色蔬菜（番茄）收购协议书 18 4）保证与所有农户签订收购协议的声明 5）绿色蔬菜（番茄）生产基地汇总表 6）绿色蔬菜（番茄）种植基地农户清单 7）建立农户管理体系的声明 20 8）农事生产管理记录 9）绿色食品生产资料使用记录各项生产、质检记录（格式样本）23 11）基地示意图和地块分布图 、使用的生产资料产品包装标签复印件 26 10、合作社章程（质量管理手册） 1、蔬菜品种非转基因证明附录：绿色食品蔬菜标准目录 所提供标签的名称、剂型规格等与规程中一致；标签包括反正两面，应清晰，可看清剂型规格、有效成分、推荐使用量等信息；标签可拍照、打印，也可复印 绿色食品标志使用申请书 申请单位 廊坊市广阳区腾达种植养殖专业合作社 申请日期 2011 年3 月 10 日 （盖章）  申请单位全称 廊坊市广阳区腾达种植养殖专业合作社 英 文 名 称 详 细 地 址 产 品 名 称 番茄 英文名称 包 装 方 式 箱 装 包装规格 100g、200g、300g 注册商标名称 懿轩 注册商标编号 产 品 特 点 简 介 我合作社生产的番茄，果实呈红色，果实个大，果肉充实，果皮较薄、外表光滑、洁净，耐储存、运输。产品富含维生素Ｃ、碳水化合物、磷、铁等元素，产品畅销京津冀等地。 产品符合NY/T655-2002（《绿色食品 茄果类蔬菜》）。 原 料 生 产 环 境 简 介 绿色番茄基地位于村，基地环境较好，适宜番茄的种植。 1、气候条件：基地光照充足，降雨充沛，适合番茄的种植生长。基地周边植被良好，周围5公里范围内无工矿企业等污染源，10公里内无垃圾填埋场，近几年没有使用过高毒、剧毒农药，肥料以有机肥为主。 2、土壤条件：基地土壤肥沃，有机质含量较高，经监测，土壤中重金属等有害物质的含量符合绿色食品产地环境技术条件要求。 3、水质条件：基地灌溉水源主要为地下水，水源充足、洁净、无污染，水中pH值、重金属、氟化物等含量符合绿色食品灌溉水要求。 省 级 绿 色 食 品 办 意 见 年 月 日 中国 绿色 食品 发展 中心 审批 结论 年 月 日 绿色 食品 证书 编号 及 使用 期限 年度 抽检 记录 备 注 企业及生产情况调查表 申请单位 廊坊市广阳区腾达种植养殖专业合作社 申请日期 2011 年3月10日 表一 　　　　 企业生产概况 填表日期：201年3月10日 企 业 情 况 企业全称 廊坊市广阳区腾达种植养殖专业合作社 法人代表 石爱忠 邮政编码 联系电话 031 传 真 申报负责人 石爱忠 经济性质 民营 领取营业执照时间 2007年9月 执照编号 职工人数 15 技术人员数 5 流动资金 100万元 固定资产 30万元 经营 范围 主营 蔬菜种植、生产技术服务、销售等 兼营 年生产总值 80万元 年利润 10万元 申请 使用 标志 产品 情况 产品名称 番茄 商标 懿轩 设计年生产规模 1000吨 实际年生产规模 800吨 平均批发价 元/公斤 当地零售价 元/公斤 年销售量 500吨 年出口量 无 主要销售范围 北京、天津、河北 获奖情况 中国绿色食品2008上海博览会畅销产品奖 原料 供应 单位 情况 单位名称 村 生产规模 亩 经济性质 集体 年供应量 0吨 原料供应形式 协议供应（公司＋基地＋农户） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　填表人：石爱忠 表二 　　　　 农药、肥料使用情况 填表日期：2011年3月10日 作物（饲料名称） 番茄 种植面积 亩 年生产量 00吨 收获时间 9中旬-11月 主要病虫害 病毒病、晚疫病、叶霉病、蚜虫、白粉虱 农 药 使 用 情 况 农药名称 剂型规格 目的 使用 方法 每次用量（或浓度） 全年使用次数 末次使用时间 病毒A 20％粉剂 防治 病毒病 喷雾 30克/亩 1 7月下旬 乙磷铝 40%粉剂 晚疫病 喷雾 200g克