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附件6
汕头大学学生参加社会基本医疗保险
申 报 表
本表是我校学生参加汕头市居民基本医疗保险的参保、缴费依据，每位学生均须填写并递交申报表。新生在入学体检时递交校医院三楼学生医保室负责老师。
学院： 专业： 联系电话：
学 号 姓 名 性别 身 份 证 号 码 家庭所在地： 省（市、自治区） 市（县） 区（镇、乡） 在家庭所在地或原居住地参加社会基本医疗保险情况，填（是）或（否）：
城镇居民基本医疗保险（ ） 2、新型农村合作医疗保险（ ）
3、城镇职工基本医疗保险（ ） 4、灵活就业人员基本医疗保险（ ）
5、没有参加上述医疗保险（ ） 请在下列选项（ ）内填（是）或（否），选项1、选项2、不可以同时填（是）或（否）：
1、愿意在汕头大学参加汕头市居民基本医疗保险（ ）
属于低保对象、重度残疾学生并能提供户籍所在地区县级以上民政部门或者残联出具的有效证明材料（ ）
2、继续在家庭所在地或原居住地参加医疗保险（ ）
3、其他说明：
填表人签名：
填表日期： 年 月 日 说明：我校学生参加汕头市居民基本医疗保险的个人缴费标准为30元/年，属于低保对象、重度残疾的学生可免除个人缴费。
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