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核苷（酸）类药抗慢性乙肝是一个长期任务 近 20 年来，临床和流行病学研究表明，持续、活跃的 HBV 复制是慢性乙 型肝炎 (CHB) 疾病进展的最重要因素，只有长期抑制 HBV 复制，才有可能防止 疾病进展。 但 HBV 在复制过程中，在肝细胞核内形成共价闭合环状 DNA (covalently closed circular DNA, cccDNA)并可持续存在；核苷和核苷酸 类药物 (nucleoside and nucleotide analogs，NAs) 主要抑制 HBV 复制的逆 转录环节，对 cccDNA 无直接抑制或清除作用；CHB 患者存在特异性免疫功能障 碍，而 NAs 无直接的免疫调节作用。 因此，现有 NAs 抗病毒治疗很难彻底清除 HBV，仅部分 HBeAg 阳性并伴有 明显 ALT 升高的患者可实现 HBeAg 血清学转换，甚至 HBsAg 消失或 HBsAg 血 清学转换。而大部分 CHB 患者，尤其是 HBeAg 阴性 CHB 和肝硬化患者，需要 长期抗病毒治疗。 目前国内外CHB 管理共识或指南均将治疗目标确定为：最大限度地长期抑 制 HBV 复制，减轻肝细胞炎症坏死和纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、 肝细胞癌 (HCC) 及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。 一、NAs 长期治疗的必要性 临床实践表明，即使按照国内外现行 CHB 管理共识或指南建议的标准停药， 复发率仍较高（表 1）。 停药后复发率的高低与巩固治疗时间、判断复发的标准和停药后随访时间有关。 二、NAs 长期治疗的临床获益 1．改善肝脏组织坏死炎症及逆转纤维化和肝硬化 2．逆转或缓解失代偿 3．延缓或阻止肝病进展 4．预防和减少 HCC 的发生 三、NAs 长期治疗应注意的问题 1．初治药物选择 亚太、欧洲和美国肝病学会的 CHB 管理共识或指南均推荐，NAs 初治患者 应选择强效、高耐药基因屏障的药物。 即恩替卡韦（ETV）和恩提福韦酯（TDF）作为优选或一线单药治疗。我国 CHB 防治指南也建议：“如条件允许，初始治疗时宜选用抗病毒作用强和耐药发生率 低的药物”。 2．依从性 患者对长期治疗的依从性不仅与耐药发生有关，还与抗病毒治疗的疗效有关。 加强对患者抗病毒治疗依从性的教育刻不容缓。 3．耐药监测 4．安全性 由于 NAs 主要从肾脏排泄，因此，在应用 NAs 前，应检测患者血清肌酐水 平、计算肌酐清除率和估算肾小球滤过率（eGFR），如肌酐清除率或 eGFR50 ml/min，则应调整 NAs 治疗剂量。 此外，还应对失代偿期肝病、肝硬化、肌酐清除率 60 ml/min、同时合并 高血压、蛋白尿、糖尿病、活动性肾小球肾炎、实体器官移植等患者进行肾脏损 害的风险评估。