小隐静脉途径下肢深静脉置管溶栓治疗下肢深静脉血栓形成35例.pdfVIP

中华中医药学会周围血管病分会第三次学术大会论文集 预防方面的优势。 小隐静脉途径下肢深静脉置管溶栓治疗下肢深静脉血栓形成35例 山东省中医院张大伟秦红松王雁南郝清智王浩 下肢深静脉血栓形成是常见的周围静脉疾病，近年来随着介入治疗的深入开展，深静脉内 置管溶栓术逐渐成为治疗下肢深静脉血栓形成的常用手术方法，最常用的方法是经胭静脉插管 置管溶栓术，我院血管外科于2009年1月～2009年12月，采取经小隐静脉途径深静脉置管溶 栓，共治疗35例，旨在探讨此介入术式的疗效和适应症。 1临床资料 本组患者35例，男12例，女23例。年龄36～57岁，平均45．4岁。左侧31例，右侧4 例。病程l一4d。经彩色超声多普勒证实，均为混合型。所有患肢术前彩超检查表明小隐静脉 通畅，走行正常。 2治疗方法 2．1置管方法 置管溶栓术前建议患者行临时下腔静脉滤器植入术，防止置管过程中血栓脱落造成肺栓塞， 与患者及家属讲明风险，如拒绝则与家属签署拒绝治疗同意书。本组患者均未采取下腔静脉滤 器植入术。 患者采取向健侧的侧卧位，患肢在健侧肢体上取伸直位，采用局部浸润麻醉，于外踝与跟 腱之间中点取纵行小切口，约3～4cm，分离出小隐静脉主干，采用Seldinger技术直视下顺行 穿刺小隐静脉主干，置入4F导管鞘。通过导管鞘进行下肢静脉顺行造影，明确小隐静脉主干走 行及汇入深静脉位置，并确定深静脉血栓部位及范围。采用0．035in黑泥鳅导丝沿小隐静脉主 干进入深静脉，导入4F溶栓导管(Unifuse，美创公司)，与导丝相互配合，将溶栓导管两个标 记之间的侧孔部分完全置于血栓内，溶栓导管内置入封堵导丝，固定导管鞘及溶栓导管，缝合 切口。 2．2给药方法 置管成功后，采取脉冲式方法经导管内推注尿激酶25万u，然后经微量泵持续给予尿激酶 和普通肝素，剂量为尿激酶50万u／d和普通肝素5000u／d，交替使用。治疗3天后，经溶栓导 管造影，根据结果向远心端调整溶栓导管位置或拔出封堵导丝，继续治疗。置管时间为5～7 天。溶栓期间，每24小时动态监测血浆纤维蛋白原浓度及部分活化凝血活酶时间，如造影显示 溶栓满意，深静脉通畅；或血浆纤维蛋白原lg／L；或活化部分凝血活酶时间超过正常1．5倍； 或前后两次影提示溶栓无进展，溶栓结束。 拔出溶栓导管及导管鞘，局部加压包扎。继续全身给予尿激酶25万u和低分子肝素进行治 疗7～10天。将低分子肝素改为华法令进行抗凝，监测INR，控制在2～3。 3治疗结果 本组35例患者，技术成功率100％。1例患者拔管后3天复发，继续采取全身溶栓、抗凝治 疗：1例患者给药过程中小隐静脉主干发生浅静脉炎，小腿局部皮肤红、肿、热、痛，经局部 外用马黄酊症状改善；其余患者经造影显示髂股静脉血栓基本或是大部分再通，胭静脉大部分 再通，小腿深静脉血栓部分再通。本组患者在置管及溶栓过程中无一例肺栓塞发生。 232 中华中医药学会周围血管病分会第三次学术大会论文集 4讨论 急性下肢深静脉血栓形成的发病率近年来持续上升，其危害为近期可能发生的肺动脉栓塞 和远期出现的深静脉瓣膜功能破坏。对于急性期下肢深静脉血栓临床上常用的是手术取栓和药 物治疗，随着介入方法的广泛应用，深静脉内导管溶栓术在临床上逐渐得到开展，最常用的方 法是经股、胭静脉置管溶栓术，此方法对于髂股静脉血栓的再通取得很好的临床疗效，但对于 胭静脉及以远的深静脉血栓，疗效不确切。 针对此种术式的不足，国内外有学者开始采用经小隐静脉途径深静脉置管溶栓，并取得较 好的临床疗效。本科在文献报道的基础上，采用外踝小切口，暴露小隐静脉起始段穿刺置鞘， DSA下采用选择性插管技术，将溶栓导管沿小隐静脉直接进入胭静脉上行。如能由小腿交通支 进入深静脉，则能溶解部分小腿深静脉及以上深静脉血栓，如导管由小腿交通支进入深静脉失 败，沿小隐静脉直接进入胭静脉，也可以溶解胭静脉及以上深静脉血栓，这是从胭静脉或股静 脉穿刺置管所达不到溶栓效果，本组病人尝试采取了这一方法，不但使髂股静脉内血栓得到溶 栓，也使大部分的胭静脉血栓和部分小腿深静脉血栓得到溶栓。 此术式不是直接穿刺深静脉，而是穿刺浅静脉，避免了对深静脉的损伤，减少拔管后穿刺 部位可能再次发生深静脉血栓的机会。由于小隐静脉外踝起始部解剖位置同定，于胭窝附近70％ 汇入胭静脉，10％汇入股深静脉，小腿段与深静