动物临床病历记录填写与规范化与探讨.pdfVIP

1506 2010年学术年会 T070002 动物临床病历记录填写与规范化的探讨毫 吕新胜木 (山东省文登市界石畜牧兽医工作站山东文登261149) ■要：本文是关于如何规范填写动物临床病历记录程序与技术管理的探讨，重点阐述了怎样填写临床病历的基奉 上，相互依存和促进，更有利于规范化及工作质量的提高． 要求、程序及方法。#t-其-病历记录密切建立在临床．gff 在调查既往史方面以‘‘五项基本要求”和“参考十问”收集致病因素。把获得的疑似与疫病有关材料。通过临床诊断或特 殊检查方法粕王．再将几方面的检查结果进行综合分析论证和鉴别诊所，确立病名，曩大限度的减少了错诊误治．同时 提出将诊断和处理意见向患主说明，征求意见，具备了保障医忘双方合法权益的书证；注明了分类处理及填写方法．在 藕程夏转归方面，都概括速明了·t痊愈，，，··好转，，，“不全痊惫4’和“死亡”四种形式的认定标准，并要求在每个病历的病租 与转归后写出诊疗结语。这样既能总结经验，又能提高技术水平．同时，还建议加强技术检测设花和建立科学化规范化 的动物临床诊疗工作程序．总之，此文是出于科学，法制及社会发展需要的角度，以舣性和严谨的工作姿态述此薄见， 谦供同行参考． 关奠词：动物，临床，病历，规范 在动物临床诊疗工作中，规范填写病历记录对不断总结经验，提高防治技术水平，促进科学化规范 化管理等都具有重要意义。据调查了解，在动物临床诊疗方面，病历记录填写还存在不重视、不规范等 不足现象。其主要原因是管理忽略，技术规程不健全，检测设施落后和人才发挥不当，因此需要规范和 完善。笔者多年从事基层动物临床诊疗工作，在探索完善规范性管理和充备临床检测条件的同时，坚持 填写病历记录而受益匪浅。现将填写临床病历记录的有关基本程序与方法介绍如后。 病历记录的填写要求及程序 病历记录是在临床诊疗的同时，将患病动物病程中有关登记、病史调查、诊疗方法及转归等作全程 记录。根据要求的目的不同，病历设计的种类、格式及内容也不同，～般常设有门诊病历(出诊)、住 院病历(科研和传染病病历)等几种。不论设计何种种类及格式，填写时都应按要求认真填写，争取完 整，最后存档备考。填写病历的基本要求：一是真实。尊重科学，重视客观规律，力求记录真实，不可 扩大或缩小事实，更不能太主观和笼统。二是规范。纳入正规工作程序，填写认真，字迹正规、清楚， 不要太草率；使用名词要简单确切，符合通用语言和专业术语(通用字母、符号等)，尽量避免方言土 语、错别字和涂改。三是完整。搜集范围要广泛，要点注重，次序分明，按其格式与病情相关的项目有 顺序有系统的记述，避免零乱无序。四是坚持。持之以恒，防止遗漏：对慢性病要按常规顺序处理：对 重危病症应先保证挽救时机之后要补写。五是有主治医生签名。病历记录填写程序是：患病动物一门诊 登记(顺序编号)一填写个体病历(既往史调查)一诊断(临床检查、特殊检查等)结果一拟定处理方 案(治疗原则、方法、用药、护理等)一方案实施(医嘱)一疗效观察(复诊时间)一病情转归(医生 结语)一存档备考。 其它动物疾病专题 囝 1507 2病历记录的格式及内容 2．1患病动物个体登记 即系统记录患病动物的体征、标志等基本情况。其项目包括动物病历分类和顺序编号，所属单位和 住址，患主姓名(联系电话)，接诊日期；动物个体情况包括类别，品种，特征(出生编号或耳号等)， 性别(古早)，年龄或月龄，体重，体况(膘情上中下)，毛色及用途等。 2．2记录既往史(生活史和发病史) 通过问诊向患主调查患病动物既往生活、发病及防治经过，从中寻找相关因素及目标。调查时应注 意事项：一是诊断技术(经验)和收集病理的逻辑思维能力要强：二是医患双方都应具备为动物健康负 责的正确观念，使得材料真实可靠。三是询问态度要和蔼，语言通俗，问法要科学。四是抓住主要示病 症状与相关病症因素直接切入。可参考十问内容分析与疾病相关因素记录：一问发病与表现。即患病动 物何时发病及表现(精神、食欲及患部等形态异常表现)，过去曾患过何种病症，经何种治疗及疗效。 二问来源。即动物是否来自疫区，周围同类动物是否有同样