肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻断剂和心房颤动.pdfVIP

2011第七届海河之滨心脏病学会议论文汇编 综述 肾素一血管紧张素一醛固酮系统阻断剂与心房颤动 刘星徐延敏 天津医科大学第二医院心脏科(300211) 心房颤动(atrial 卒中和心力衰竭。最近的研究表明，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及血管紧张素II受体拮抗剂 (ARBs)可使心肌梗死、心室功能不全患者心房颤动(AF)的发生率下降、减少射频消融后AF的复发、 减少致命性心律失常引起的猝死。应用非抗心律失常药物ACEI或ARBs预防某些心律失常已成为当前 的研究热点之一。随着AF发作的持续，心房电生理特征和结构发生一系列改变即形成被称为的心房 电重构和结构重构，心房重构是AF复发和持续维持的主要机制。肾素一血管紧张素一醛固酮系统 (renin--angiotensin--aldosteronesystem，RAAS)在调节心血管活动中起重要作用，参与许多病 理生理过程。近几年的研究证实R从s参与心房的重构及在AF重构中起重要作用n1。动物实验和临床 试验部分证实，阻断R从S则可抑制心房的重构，从而有利于AF的转复和维持窦性心律，为临床治疗 AF提供了新的思路。本文对R从s在AF心房重构中的作用及其拮抗剂作用的研究进行综述。 l AF与心房重构 随着对AF病理生理机制和其分子生物学的深入研究，现认为AF的发生和维持伴有心房电生理特 性的变化(电重构)和心房组织结构的变化(结构重构)，此即“心房重构”。短期和长期心房重构之 间的机制存在不同，电重构很可能参与心房重构相对早期的过程比1。 1I．1 AF与心房电重构 心房电重构主要是指AF或心房快速刺激导致心房肌有效不应期(AERP)缩短及其对心率改变适应 1995年以快速心房起搏方式诱发AF，建立山羊AF动物模 不良，使AF更易诱发和维持。wijjfels等D1 型后电生理检查发现随着AF持续时间延长，AERP进行性缩短。首次提出了心房电重构概念，由于心 “1离子通道研究显示心房肌细胞内Ca2+超载是AF电重构的始动因素，细胞内ca2+增加可使细胞膜内外 不应期频率适应性降低。细胞膜L型Ca2+通道和肌浆网ca2+调控蛋白基因改变和功能减低是AF电重构的 关键环节。尽管目前心房电重构的机制仍有争议，但多数学者认为电重构在心房重构中发挥了重要 的作用。 1．2 AF与心房结构重构 心房结构重构是指心房肌细胞和组织结构的显著病理改变，主要表现为心肌间质纤维化和心房 肌细胞凋亡。sanders等¨1研究证实随着AF的持续，心房可出现扩大，心房肌细胞出现肥大、核周 糖原堆积、心房肌细胞溶解、心房连接蛋白改变，说明除电重构外，还存在组织结构重构。在AF的 发生和转复后复发的过程中，结构重构的作用远远大于电重构。cha等¨1的研究也证明了这一观点， 综述 2011第七届海河之滨心脏病学会议论文汇编 持续2周心室快速起搏诱发犬心力衰竭，分别在起搏前、起搏后即刻以及停止刺激后4周测定I叭Im I叭 I。。。密度明显增加，停止刺激4周后则恢复至基线(起搏 I。。。密度，结果发现起搏后即刻，Im 前)水平，但是AF底物即间质纤维化程度在4周后却无明显逆转，导致局部传导异常，易于折返而利 于AF的维持。提示在无血流动力学改变以及离子通道变化等影响下，单纯的心房纤维化足以诱发AF， 且心房纤维化可以持续存在。心房结构重构最突出的表现是心房间质纤维化，间质纤维化在AF发生 和维持中起着关键作用u1。Goette等‘81在冠状动脉搭桥术和瓣膜置换术中获取的标本中发现，AF 患者存在显著的心房纤维化。心房间质纤维化促进心房内局部传导阻滞的发生，并使心房内传导不 均匀，这为AF发生提供了病理生理基础口1。在AF患者中还可观察到伴随着肌细胞溶解形式出现的细 胞凋亡。Bauer等n叩发现，长期心房快速起搏诱发猪AF模型中，心房肌凋亡的细胞数明显增加，细 胞凋亡使心房肌细胞逐渐丢失，从而参与引起AF心房结构重构。 2 RAS与AF心房重构 (AT。)介导。一般认为AngII主要生物效应为缩血管、增加心肌收缩力、刺激醛固酮分泌等，是促进 心房扩大，心房肌细胞肥大和心房纤维化及心房肌动作电位时间和AERP缩短的重要因素。大多数AF 病人都伴有临床或亚临床的心血管疾病，导致心脏压力和容量负荷的改变，并诱发心房RAS的