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神经肌肉电刺激对脑卒中早期运动功能恢复的影响 作者 作者单位 沈光宇 南通大学附属医院康复医学科，南通 ;江苏省宜兴市第二人民医院 钱国全 南通大学附属医院康复医学科，南通 ;江苏省宜兴市第二人民医院 蔡可夫　　南通大学附属医院康复医学科，南通 ;江苏省宜兴市第二人民医院 脑卒中是一种致残率很高的疾病。脑卒中偏瘫患者的康复目标是尽可能降低残障的程度，最大限度地达到日常生活自理脑卒中后运动功能的恢复主要基于脑的可塑性和功能重组中的细胞、分子与基因调控作用，同时各种物理治疗技术在脑卒中后运动功能的恢复中有肯定的促进作用。目前康复治疗常用的物理治疗技术有手法治疗、神经生理学疗法和电刺激疗法等。其中神经肌肉电刺激疗法较为临床所重视[1]，其方法主要有经皮电刺激神经疗法和功能性电刺激疗法等。 1 对脑卒中运动功能恢复机理的研究 1.1 　 脑卒中后早期功能恢复的模式 脑卒中几小时和几天后可出现一些恢复，这可能是由于减轻了脑的水肿和动脉痉挛之故。除了伤后的立即恢复外，突触活化和功能重组是脑缺血后恢复的两种模式。中枢神经系统存在有大量的突触，正常情况下只有部分突触是经常活动的，处于阈值比较低、容易被使用的活化状态。而相当部分突触阈值很高难以被使用，呈休眠状态。突触活化就是激活早先处于静止的原始功能突触，该突触在原有结构损伤的基础上随着时间推移，正常原始功能结构被抑制或潜在的相似的突触活化。激活的静止突触形成的通路将起作用支配原来的靶器官，这些相似通路自发地发挥作用。中枢神经损伤后尽管再生受限，但其功能恢复靠轴突的分支、芽生，突触的活化实现功能重组[2]。 1.2 　 脑卒中后运动功能恢复的可能机理 (1)神经再生现象(regeneration)。中枢神经系统再生潜力是存在的，从动物实验中得知如进行移植或使用神经营养因子之后都证实有促进神经再生的能力;(2)神经结构的重组(reorganization)。按照Jackson提出“神经功能重组的层次理论”认为在高级皮质水平的控制功能损失之后，其某些功能可被皮质下水平的神经组织来执行，尽管其代偿的功能精细程度不及皮质。还有一种代替性功能机制论，即与病灶相联系的区域或健侧半球与病灶对称的区域的神经组织发挥其功能。这种潜在功能在发育中的脑组织尤其巨大，年幼儿童当脑的优势半球损毁后发生的失语症可以完全恢复[3];(3)运动通路的变化。现已证明神经发育学和神经生理学技术对脑卒中后的运动功能恢复具有双相调控效应，既有能激活运动单位募集的生理效应，也有对主缩肌过强收缩而产生疲劳的抑制效应。还有些研究结果表明，在脑卒中后运动功能恢复过程中，通过多种刺激可激活本体感觉神经的牵张反射，引起偏瘫侧相应的拮抗肌收缩，使锥体束受损后所致骨骼肌的痉挛状态缓解，肌张力降低[4];(4)运动功能恢复的影响因素。通常认为脑卒中后运动功能的恢复同样受病灶部位与大小等因素的影响。在进行有效促进时，尽管功能的恢复具有一定限度或有关键阶段，但运动功能的恢复是不能确切反映的。在早期康复中，神经细胞团具有潜在的发育成新整体的功能。不少学者发现运动功能的重组过程，实际上是运动模式的转化过程。在异常运动模式的前期和中期，以激活本体感受器及皮肤感觉的输入，恢复和建立脑细胞功能重组的反馈通路，以达到大脑可塑性在时间序列上与肢体随意运动的同步，促进随意运动中受损的神经运动反射回路形成新的联系。而到后期当脑细胞功能重建时，即运动模式中的共同运动向分离运动转化过程的神经联系改道，促使运动的自主发育单位产生新的本体感受，恢复至正常运动模式[5]。 2 神经肌肉电刺激对脑卒中后运动功能恢复的研究 神经肌肉电刺激(neuromuscular electrical stimulation， NMES)是指任何利用低频脉冲电流，刺激神经或肌肉，引起肌肉收缩提高肌肉功能，或治疗神经肌肉疾患的一种治疗方法。国外用于瘫痪治疗已有40多年历史，主要采用经皮电神经刺激(transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS)和功能性电刺激(functional electrical stimulation，FES)。近年来神经肌肉电刺激对脑卒中后偏瘫患者运动功能恢复的研究和临床应用，已得到国内外比较广泛的重视[6]。 2.1 经皮电神经刺激　 (1) TENS是将电极放在皮肤表面，通过低频脉冲直流电(200 Hz)刺激神经纤维，达到治疗目的。第1台TENS治疗仪由Long在1974年设计并用于临床，此后TENS仪一直用于各类疼痛的治疗。大量的临床和基础研究证明其缓解疼痛的疗效比较满意，20