下颌前突畸形临床路径.doc

下颌前突畸形临床路径适用对象：第一诊断为 下颌前突畸形（ICD10：K07.107）行患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤12天 主 要 诊 疗 工 作 询问病史、体格检查 完成入院病历和首次病程记录的书写 请示上级医师 确定手术日期上级医师查房 牙周洁治 根据术前化验及检查除外手术禁忌证 必要时完成相关会诊 取工作模型 上合架完成x线头影测量和 完成模型外科设计 上级医师确认手术方案 完成术前小结、上级医师查房纪录 签署麻醉、手术同意书和输血同意书 向患者及家属说明手术效果预测和围手术期注意事项 完成咬合导板制作、试戴 颌间牵引钩就位 重 点 医 嘱 长期医嘱： 级护理 普食 临时医嘱： 血尿便常规检查、血型、凝血功能、血生化、 胸片和心电图 X 线头颅正侧位定位片、全口曲面断层片、双侧颞下颌关节薛氏位片或锥形束CT片 牙周洁治 长期医嘱： 级护理 普食 长期医嘱： 级护理 普食 临时医嘱：（术前医嘱） 明日在全麻下行 面部、口鼻腔清洁 术前6禁食水 术前插胃管 术中插尿管 抗菌药物术前30 其他特殊医嘱 主要 护理 工作 介绍病房环境、设施设备 入院护理评估执行入院后心电图、影像学检查 晨起静脉取血 手术知识宣教 手术区域皮肤准备及口腔清洁 患禁水 药敏试验 病情 变异 记录 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第天（手术日） 住院第天 （术后第天） 主 要 诊 疗 工 作 手术 术者完成手术记录 完成术后病程记录 上级医生查房 向患者家属说明手术过程和病情 上级医师查房 密切注意病情变化 常规完成术后病程的记录 观察面部肿胀、呼吸情况和创口渗血情况 注意体温、进食量等 根据病情，鼓励患者下床活动 重 点 医 嘱 长期医嘱：（术后） 全麻术后护理常规 保留胃管 临时医嘱：（术后） 禁食水日 保留尿管日 持续胃肠减压日 生命体征监护、吸氧 输液（根据需要计算输入量） 抗菌药物 激素 止血药物 长期医嘱： 级护理 鼻饲流食 雾化吸入 口腔冲洗　 临时医嘱： 根据需要量输液 抗菌药物 激素 止血药（必要时） 止吐药（必要时） 主要护理 工作 观察患观察出血 心理与生活护理 观察 观察术后食口腔冲洗保持口腔 心理与生活护理 病情变异 记录 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第天 （术后第天） 住院第天 （术后第天） 住院第天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 注意病情变化 完成病程记录 换药、去除加压包扎敷料 开始颌间牵引 上级医师查房 注意病情变化 完成病程记录 调整颌间牵引至上下牙列进入咬合导板 复查X 线头颅正侧位定位片、全口曲面断层片、双侧颞下颌关节薛氏位片或锥形束CT片 上级医师查房，检查咬合关系、创口愈合、面部肿胀和术后X线片等，明确可以出院 完成出院小结、病历首页和出院诊断证明书等 向患者说明出院注意事项、复查时间，以及发生情况及时复诊等 重 点 医 嘱 长期医嘱： 鼻饲流食 雾化吸入 口腔冲洗　临时医嘱： 根据需要量输液 抗菌药物 激素 长期医嘱： 鼻饲饲流食 雾化吸入 口腔冲洗　 拔除胃管 流食 临时医嘱： 根据需要量输液 抗菌药物 激素） 出院医嘱： 出院带药 避免创伤 注意口腔卫生 及时复诊 主要 护理 工作 观察 心理与生活护理口腔卫生宣教 观察生活护理 指导办理出院手续指导复查时间 病情 变异 记录 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 3