学幼险实务.doc

2009版学幼险承保实务 一、09版条款适用说明 （一）适用范围 新的学幼险条款（以下简称“09版条款”，原有学幼险简称“老条款”）仅适用于常规学幼险业务，不适用于以社保管理机构作为投保人，为参加城镇居民基本医疗保险的学生及幼儿统一投保意外伤害保险及补充医疗保险的业务。以社保管理机构作为投保人的学幼险业务纳入健康险专项业务管理，应使用其他相应的健康险专项条款承保。 （二）使用规则 09版条款在保障责任方面能完全涵盖老条款，且条款组合和费率浮动更加灵活，因此，总公司原则上不再接受与09版条款责任相同的区域性条款的开发需求。10月1日起必须使用09版条款，在此之前，按如下规则办理： 1、还未确定承保方案的业务，应使用09版条款； 2、已经确定了承保方案，且老条款能够满足投保需求的，可以使用老条款； 3、已经确定了承保方案，但需要变更老条款才能满足投保需求，而此变更通过09版条款又能满足的，改用09版条款； 4、老条款、09版条款都未能满足的市场需求，要做好客户工作，调整投保条件，采用09版条款支持的方案承保。 09版条款修改说明 条款和费率修改说明 09版条款合并了老条款中保险责任相同或类似的条款，增加了可灵活组合的单一责任条款，形成了由3个主险和6个附加险组成的09版条款体系。人身类条款、医疗类条款和费率的修改说明如下： 表1：学幼险新旧产品对比表 老条款名 新条款名 保险责任 1 学生、幼儿安康保险条款 学生、幼儿安康保险条款（2009版） 意外身故、疾病身故 意外残疾烧伤 2 学生、幼儿意外伤害保险条款/学生、幼儿意外伤害保险条款（2007版） 学生、幼儿意外伤害保险条款（2009版） 意外身故、残疾烧伤 3 新增主险 学生、幼儿意外伤害身故保险条款（2009版） 意外身故 4 新增附加险 附加学生、幼儿疾病身故保险条款（2009版） 疾病身故 5 新增附加险 附加学生、幼儿意外伤害残疾烧伤保险条款（2009版） 意外残疾、烧伤 6 新增附加险 附加学生、幼儿意外伤害门诊急诊医疗保险条款（2009版） 意外门诊急诊 7 附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款/附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款(2007版) 附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款（2009版） 意外门诊急诊 意外住院 8 附加学生、幼儿住院医疗保险条款 附加学生、幼儿住院医疗保险条款（2009版） 意外住院 疾病住院 9 附加学生、幼儿疾病住院医疗保险条款（2007版） 附加学生、幼儿疾病住院医疗保险条款（2009版） 疾病住院 1.人身类条款和费率修改说明 人身类新条款承保意外身故、意外残疾或烧伤、疾病身故等3项责任，共5个条款，其中3个包含意外身故责任的条款为主险。费率方面，对各项责任分别定价，可灵活组合。 2. 医疗类条款和费率修改说明 医疗类条款承保意外门诊急诊、意外住院、意外和疾病住院、疾病住院4项责任，共4个条款。4个条款有如下修改： 一是根据《健康保险管理办法》要求费用补偿型医疗保险产品“必须区分被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险的不同情况，在保险条款、费率以及赔付金额等方面予以区别对待”，医疗类4个条款中增加了“根据被保险人是否参加基本医疗保险的情况”分别确定赔付标准的表述，在费率上也进行了区分； 二是为了适应各地开办学幼险业务中对医疗赔付标准灵活调整的需求，医疗类4个条款中取消了有关等待期、免赔额、赔付比例和门诊急诊限额的具体数额，改为在费率表中通过多个调整系数进行费率浮动； 三是针对基本医疗保险承保特定门诊的情况，为了更好地与基本医疗衔接，在《附加学生、幼儿疾病住院医疗保险条款（2009版）》、《附加学生、幼儿疾病住院医疗保险条款（2009版）》两个条款中增加了可特约承保特定门诊的表述，并在费率表中加费10%。 （二）单证修改说明 由于医疗类条款中取消了原来条款中的等待期、免赔额、赔付比例和门诊急诊限额等具体赔付标准，为了明确保险责任，确定理赔原则，因此必须在单证中明确，并将具体等待期、免赔额、赔付比例等承保要素录入系统。单证中新增加的相关承保要素如下： （三）程序录入说明 1.险别代码和险种代码 目前核心系统总颁学幼险使用4个险种代码：ECD、ECL、ECQ和EFD。09版条款将沿用ECD、ECL，并新增ECE（主险为《学生、幼儿意外伤害身故保险条款（2009版）》，09版9个条款已分配新险别代码并在这三个险种代码下维护。考虑到学幼险补录等问题，ECQ和EFD将保留录入功能至年底，明年1月1日以后将停止录入功能。 学幼险业务在系统录入时，应遵循以下几点要求：一是已录入系统的，仍按照录入时的条款承担责任、进行批改和理赔操作；二是未录入系统的，不论是使用老条款承保的业务，或是使用09版条款承保的业务，原则上都应录入到E