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CKD5应适时早期透析 前言 慢性肾衰竭的发病率越来越高， 目前在我国最主要的替代治疗方式是血液透析治疗，虽然血液透析治疗的技术不断改进，对透析并发症的认识也在不断提高，治疗手段日趋成熟，然而，血液透析患者的预后仍不甚理想，死亡率仍然维持在很高的水平。 影响血液透析患者预后的因素很多，包括首次透析的时机、透析的通路、透析的充分性、并发症、年龄、原发的疾病和营养状况等。 选择适当的时机开始血液透析治疗，能减少患者的并发症，明显改善患者的预后。 目前我国慢性肾衰竭的患者开始透析的时机远远迟于卫生部及中华医学会肾脏病学分会血液净化标准操作规程推荐的标准。 透析时机：早或晚？透析方式：HD or PD?一直是长期争论的焦点。 透析时机争议的演变 早期透析→晚期透析→有计划透析？ 透析时机的划分 早期透析（Early initation dialysis) GFR 10-15 ml·min -1·1. 73 m2 晚期透析( Late initiation dialysis) GFR 5-7 ml·min -1·1. 73 m2 有计划的透析(Planned initiation, Programmed、Optimal inttiation) 早期透析的产生 1995年 Hakim RM 提出了早期透析的概念。 Hakim RM,Lazarus jM:Initiation of dialysis. J Am Soc Nephrol 6:1319-1328.1995 血肌酐和白蛋白与尿毒症的生存有明显的关系。 血白蛋白预测死亡危险比尿素下降率高21倍。 低白蛋白血症代表营养不良，与死亡率有关。 透析可以改善由营养不良所至的并发症。 提出早期透析的理论基础 An Evidence-Based Approach to Earlier Initiation of Dialysis David N. Churchill, MD, FRCPC, Decreased GFR at initiation of dialysis is associated with a increased probability of hospitalization and death. None of these studies has used the rigorous randomized clinical trial design, and they are therefore subject to bias A randomized clinical trial is required to resolve this important issue. However, there is sufficient evidence to justify initiation of dialysis at a Ccr of 9 to 14 mL/min if there is any clinical or laboratory evidence of malnutrition. The patient survival curves for CANUSAstudy 支持早期透析的证据 1997年NKF/DOQI 提出Kt/V Urea下降到2.0每周（相当于肾小球滤过率(GFR) ＜ 10. 5 ml·min -1·1. 73 m2 ），同时伴有体质量下降， 标准蛋白氮相当率(nPNA) ＜ 0. 8 g·kg -1·d-1 或出现尿毒症症状、体征时应该开始RRT 治疗。 对于未进入透析的CRF（如GFR＜15~20ml/min)病人，经努力尝试仍不能达到理想的蛋白质和能量摄入，且又没有明确导致营养不良的原因，则推荐透析。 支持早期透析的证据 1999 年加拿大临床实践指南推荐GFR ＜ 12 ml·min -1·1. 73 m2伴有尿毒症症状或营养不良开始透析。从用Kt/V Urea指标变为eGFR 2002 年欧洲最佳实践指南(EBPG) 建议当GFR 在8 ～10 ml·min -1·1. 73 m2 ，或出现尿毒症症状，血压、水肿不能控制，营养不良时，应考虑透析; 而且开始透析时GFR 均不应低于6ml·min -1·1. 73 m2 ，对于糖尿病患者应该更早开始透析治疗。 2005 年澳大利亚和新西兰的肾病指南(CARI) 推荐GFR≤10 ml·min -1·1. 73 m2 时开始透析，缺乏营养不良或尿毒症症状的患者可适当延迟透析。 支持早期透析的证据 2006 年K/DOQI 提出慢性肾脏(CKD) 5 期( eGFR ＜ 15 ml·min -