换证申请资料模版骆亚婷.doc

附件1 换证企业申报资料 1、换证申请； 2、《药品经营许可证（零售）换证申请表》； 3、营业执照、《药品经营许可证》副本复印件； 4、营业场所、仓库地理位置图、平面布局图； 5、营业场所、仓库产权和使用权证明复印件； 6、人员花名册（含姓名、年龄、学历、职称、专业、岗位等）； 7、人员资料：企业法定代表人身份证、学历证、岗位合格证书、个人简历；企业负责人的聘书或任职文件（个体性质药店的不需提供）、身份证、学历证（原则上为药学相关专业大专以上）、岗位合格证书、个人简历、离职证明；质量负责人的聘书或任职文件、身份证、学历证、岗位合格证书、执业资格或职称证明、个人简历、离职证明；驻店药师的聘书或任职文件、身份证、学历证、岗位合格证书、执业资格或职称证明、个人简历、离职证明； 8、企业质量管理文件目录； 9、设施设备目录； 10、《GSP认证证书》复印件； 11、申请材料真实性的《自我保证声明》； 12、授权委托书； 13、《药品经营许可证》正副本原件各一。 准备申报资料前重点注意以下几点： 查看自家《GSP认证证书》是否在有效期内，有效期届满的企业，必须先认证后换证。 企业的负责人和质量负责人是否是同一人担任，是同一人担任的必须先变更后换证。 查看自家《药品经营（零售）许可证》上面是否设立库房，有库房的企业请注意，库房要是未使用的企业，必须先撤销库房后，申请换证 其他需要变更的企业如：企业名称、法定代表人、负责人、质量负责人等，都必须先变更后申请换证。 所提供的相关资料复印件必须在有效期内，复印件上面写上“复印件与原件一致”字样。并加盖企业公章原印章。 药品经营（零售）连锁企业（含门店），申请人准备好资料直接在市政府政务服务中心向市食品药品监督管理局许可注册处提交资料，相关手续不经过区局。所准备资料内容大体上和个体经营企业提交资料一致。（重点注意：连锁单体店申请要以总部名义起草换证申请，索取总部营业执照和GSP认证证书复印件。） XX药店 换 证 材 料 年 月 日 XX药店 换证材料目录 序号 主要内容 页码 1 关于换发《药品经营许可证》的申请 1 2 《药品经营（零售）许可证》换证申请表 2 3 《营业执照》、《药品经营许可证》副本复印件 3-4 4 营业场所、仓库地理位置图、平面布局图 5-6 5 营业场所、仓库产权和使用权证明复印件 7-8 6 企业人员花名册 9 7 企业法定代表人资料 或企业负责人资料 8 企业质量负责人资料 9 企业驻店药师资料 10 企业质量管理文件目录 11 企业设施设备目录 12 《GSP认证证书》复印件 13 企业《自我保证声明》 14 授权委托书 15 《药品经营许可证》正副本原件 关于换发《药品经营（零售）许可证》的 申请 西安市临潼区食品药品监督管理局： 《药品经营许可证》于××××年××月××?日到有效期，我药店需要继续经营，根据《药品管理法》和《药品经营许可证管理办法》中相关规定特向贵局申请换发《药品经营（零售）许可证》。 申请人：（负责人签字） （企业盖章） 年 月 日 《药品经营（零售）许可证》换证申请表 申请单位： 隶属部门： 有分支机构的写总店名称 填写日期 年 月 日 市药品监督管理局制 申请事项 《许可证 申请企业名称 申请企业地址 申请企业许可证号 （原许可证号） 所属行政区 经办人姓名 经办人固定电话 经办人移动电话 填 表 须 知 企业基本情况 企业名称 经营方式 连锁□ 零售□ 注册地址 仓库地址 所属区域 药品经营许可证号码 GSP认证证书号码 经营范围 中药材□中药 化学药制剂□中成药□生化药品□抗生素□中药材□中药饮片□生物制品（除疫苗）□ 职务 姓名 学历 职称或职业资格 身份证号 法定代表人 企业负责人 质量