(综述)喷射冷冻技术在气道腔内疾病中的应用现状及未来.docVIP

喷射冷冻技术在气道腔内疾病中的应用现状及未来 首都医科大学附属北京天坛医院 呼吸内科 孔颖颖 张 杰 冷冻技术用于治疗气道疾病已有40多年的历史，传统的冷冻需将冷冻探头直接与病变组织接触或插入病变组织由于探头表面积局限所以通常起效慢，耗时长[1]适用于范围较小的病变。2005年Johnston首次提出了喷射冷冻的概念并将成功用于Barratt食管病人。该新型冷冻探头布满放射状的喷射小孔，大大提高了冷冻效率，更适用于范围较广表面凹凸不平的病变。喷射冷冻在消化内镜Barratt食管及食管癌领域中积累了很多经验，但由于呼吸道自身的特点，其腔内治疗的难度与危险性远远高于消化内镜目前在国外刚刚开始有医生在临床应用，而国内尚未开展，我院曾用自行研制的设备进行了动物实验，但并未在临床应用。本文结合目前已有的文献与我们在国外观察操作演示的情况及我们自己的动物实验结果拟从、操作流程、相关研究不良反应等方面在气道腔内疾病中的应用现状及未来。 一、 喷射冷冻技术是由两个不同的研究小组独立发明的：美国约翰霍普金斯大学医学院Pascricha领导的研究小组[2]和贝塞斯达国防医科大学的Johnson领导的研究小组[3]。与传统冷冻一样，基本设备包括制冷源、控制装置、冷冻探头。两个研究小组分别在内镜下喷射N2O或液氮冷冻胃肠道粘膜或粘膜相关病变，两者的原理、设备、制冷源均不同，产生的临床效果也不相同。 Pascricha使用的设备采用了Joule-Thompson效应原理，在这种设备中气体（N2O）在450-750psi的压力下由喷射导管内快速释放出来。在导管顶端，气体的释放和快速膨胀产生冷冻效果。由于该设备中的高压力很危险，故不宜在气道内应用。 我们自行研制的设备与Pascricha的设备完全一样，只不过我们用的冷媒不是N2O，由于N2O是麻醉气体，临床不好控制，我们采用了临床常用的冷媒CO2，在动物实验中遇到了与Pascricha研究小组同样的问题，由于大量的CO2气体由喷射导管内快速释放出来导致了实验犬的窒息，而降低喷射压力减少CO2气体流量后，则冷冻效果大为降低，达不到临床实用的效果。 Johnson的设备使用了储存在一个特殊设计系统中的液氮，操作过程中压力很低(2-4psi)，相对安全。液氮从液态转变为气态吸收周围热量，能使探头顶端的最低温度达到196℃，局部低温造成细胞内冰晶形成和物理性损伤，使细胞脱水皱缩，微血管血栓形成[4]，最后导致细胞立即坏死，冷冻效率较高[5]。动物实验和临床研究表明，肿瘤组织比正常组织更容易受到冷冻的破坏。我们在美国看到在气道疾病中真正用于临床的是与Johnson的设备设计完全相同的，是由美国CSA Medical?公司生产的。 二、操作流程 全身麻醉下采用气管插管或喉罩建立人工气道，也可以使用硬质支气管镜作为人工气道和工作通道，联合软质支气管镜，在机械通气条件下进行喷射冷冻治疗。首先将7F的冷冻喷射经气管镜的工作通道送入气道内，踩动脚踏开关后约5s，在冷效应作用下，使组织发白、脱水。松开开关后，使其自然融化，约30-60s不等，完成一次冷冻消融循环的时间约 1min ，大多数冷冻过程均在可视条件下完成，防止冻伤正常的气道壁。 消化内镜方面的文献提出，由于液氮可使温度迅速下降接触粘膜后立即汽化，导致消化道内压力急剧升高，因此在操作时必须放置减压管[6]。同样，在气道应用时，一方面液氮汽化占据氧气的空间可能会导致病人窒息另一方面大量的气体会模糊术者视线无法再操作下去，所以必须保证充足的排气，使液氮发挥作用后产生的多余气体迅速排出。如果使用喉面罩麻醉术者准确定位病变部位后需将喉面罩导管拉出1cm以确保气体从声排出。如果使用气管插管需将气管插管的球囊放气使气体从气管插管两侧通过。整个过程中术者必须通过听、看、感受气体的流出以防胸内压过高或氧分压过低。术中应监护心电图、血压、呼吸、氧饱和度。 三、相关研究 1、用于声门及声门下狭窄 2010年Krimsky WS等对3例声门及声门下狭窄的患者应用喷射冷冻并联合球囊扩张治疗[7]3例均为女性每次喷射冷冻持续5s经4个循环并联合球囊扩张（疗效见）。该研究初步证明了喷射冷冻的安全有效性，但气道通畅维持时间有有较大差异，可能与患者年龄及狭窄病因有关。 2、用于良性气道狭窄 2010年Hiran C等喷射冷冻联合球囊扩张治疗35例良性气道狭窄患者[8]狭窄病因分别为气管插管5例气管切开6例外科术后3例放射性气管狭窄2例少见原因所致12例不明原因7例。狭窄部位分别为声门下18例气管9例支气管8例。该研究中每一次喷射冷冻时间持续5s经3-4个循环行球囊扩张再行3-4个冷冻循环。术根据患者狭窄程度进行分级1级 0-25%2级 26%-50%3级 51%-75%4级 76%-100%。结果