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25、临床医学新理论循证医学 湖南省肿瘤医院（410006）王明德 循证医学(Evidence-BasedMedicine，EBM)——一个十年前涌现出来的新名词正在成为医学界讨论的热点。是国际临床领域迅速兴起的新趋势，是对经验医学的一场革命。有人认为随着循证医学理论体系的不断发展、成熟，开辟了医学上的新纪元，我们正进入一个暂新的时代——循证医学时代。随着医学模式由单纯生物医学模式向社会一心理一生物医学模式的转变，临床医学行为也由过去的以理论知识加个人经验为指导向循证医学为依据的模式转变。 一、基本概念 循证医学就是遵循证据的医学，又称有据医学、求证医学或实证医学。循证医学的创始人DavidSackett教授2000年再次定义循证医学为：慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究依据来确定患者的治疗措施。 循证医学包括三个要素： 1、最佳的临床证据指导临床。这些研究按质量分5个等级：1级，按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价或Meta-分析(又称汇总分析)；2级，单个样本足够大的随机对照试验结果；3级，设有对照组但未用随机方法分组的研究；4级，无对照的系列病例观察，其可靠性较上述级别降低：5级，专家意见。级别越高，质量越差。循证医学期望患者的医疗应基于证据，而不仅是专家看法，使医学在大量可运用的证据基础上由个人专断走向民主，形成“有权威的医学”。 2、医生需具备充分的临床专业知识及技能。运用医学知识及临床经验迅速对患者的健康状况作出综合评价，提出可能诊断及拟采用治疗方案，对患者无偏倚的观察、准确判断是循证医学的基础和前提。 表1临床证据水平与推荐级别 水平 证据类型 分级 推荐级别 Ⅰ 证据来自良好设技的多中心对照研究的Meta分析，低假阳性和低假阴性的随机试验(高权重) A 证据I，或Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ多组研究的相同结果； Ⅱ 证据最少来自一个设计良好的实验研究，高假阳性率或(和)假阴性的随机试验(低权重) B 证据ⅡⅢ或IV且结果基本一致； Ⅲ 证据来自设计良好的准实验研究。如非随机对照单组试验。前后队列研究、时序、病例配对研究试验 C 证据II,Ⅲ或Ⅳ但结果不一致： Ⅳ 证据来自设计良好的非实验研究，如比较准的、相关性描述、病例研究 Ⅴ 证据来自个案报道和临床案例 D 没有系统证据 3、客观评价病人的具体情况、结合病人的选择与意愿，制定最佳的治疗方案。即针对每个患者对就医选择、疾病担心程度及对治疗手段期望的不同，遵循客观、真实、可靠的证据作出决策，采用相应的治疗措施，只有将上述二者有机地结合起来综合考虑，才能达到最佳预后终点。 二、发展背景 循证医学起源于19世纪中叶法国大革命失败的拿破仑时代的巴黎，是唯结果论盛行的产物。出于人们对唯结果论有诸多非议，故对循证医学的褒贬不一，加之基础医学的迅速发展，使得循证医学长时间未能受到应有的重视和发展。 面对基础医学不断取得重大突破而临床医学发展相对滞后的状况，一些有识之士开始挑战旧的临床医疗方式。20世纪70年代，以Archiccochrane为代表的一批英国流行病学家经过大量的调查工作，提出只有低于20％的临床诊疗措施被证明有效而非有害，疾呼临床实践需要证据。1979年Archic cochrane在《疗效与效益：治疗保健中的随机对照实验》首次提出医疗保健如何做到既有疗效，又有效益。他们的工作使得大规模的临床随机对照研究(Randomized controlled trial，RCT)在80年代蓬勃开展起来，进而为90年代循证医学的发展及其地位的确立奠定了基础。最典型的例子是1989年公布的心律失常抑制试验(CAST)，结果表明长期应用于AMI的临床I类抗心律失常药竟然增加病人的死亡率。 真正的循证医学概念的提出还是归咎于加拿大克玛斯大学的Davidsackett教授，他在1992年正式提出了EBM。同年，英国牛津大学成立了以本国己故著名流行病学家、循证医学奠基人Archiccochrane的名字命名的科克伦中心，由此宣告了循证医学的正式问世。 随着EBM的提出，大量RCT研究的惊人结论使得广大临床医生不得不接受循证医学，现代流行病学和信息科学的发展也为循证医学提供了方法与支持。近十年来，循证医学的理论体系逐渐成熟。1992年《JAMA》发表了循证医学工作组对循证医学的全面阐述，1995年10月由美国医学会和英国医学杂志联合创办了《循证医学杂志》，1993年世界科克伦中心协作网成立，并建立了科克伦协作网图书馆资料库。通过http://www,cochrane,org可查阅其对世界各地医师提供的最佳综述资料。我国也于1997年经卫生部批准在华西医科大学