中国《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南》(V)解析.docVIP

中国《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南》(V2013)解析肝转移在结直肠癌患者中极为常见，手术仍是目前唯一能治愈的手段。然而，绝大多数的肝转移灶(80%-90%)在初起时是无法根治性切除的，故肝转移成了结直肠癌患者最主要的死亡原因。近年来，在结直肠癌肝转移的诊疗方面取得了多方面的进展，出现了不少新的治疗手段，在一定程度上提高了我国结直肠癌肝转移的诊疗水平。 为了规范我国对结直肠癌肝转移的诊断和综合治疗，受卫生部临床重点学科项目资助，中华医学会外科学分会胃肠外科学组和结直肠肛门外科学组以及中国抗癌协会大肠癌专业委员会于2008年发起联合编写了《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南》草案，2010年修订后发布了《指南》的正式版；2013年再次总结国内外先进经验和最新进展对《指南》进行了修订。新版《指南》主要强调了如下内容。 一、重视结直肠癌肝转移的相关基因检测 随着分子生物学的进步，越来越多与结直肠癌相关的生物标志物被发现。在转移性结直肠癌患者的治疗中加入分子靶向药物，可使部分患者获益，明显增加了这部分患者肝转移的治愈机会。因此，如何筛选出这部分患者成为目前深受关注的重要课题。 抗表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor，EGFR)治疗效果与肿瘤组织的KRAS基因状态密切相关。KRAS基因突变预示着对抗EGJFR治疗存在耐药，而KRAS基因突变大都位于第2外显子的第12和13密码子。 PRIME研究在639位KRAS基因第2外显子没有突变的转移性结直肠癌患者中，进一步检测KRAS基因的第3和4外显子以及NRAS基因的第2、3和4外显子，结果显示，17%的患者带有其他RAS基因突变，生存分析显示这部分患者并不能从抗EGFR治疗（帕尼单抗）中获益。 FIRE-3研究比较了贝伐珠单抗或西妥昔单抗联合FOLFIRI方案一线治疗KRAS野生型转移性结直肠癌患者的疗效，分层分析的数据结果显示，在KRAS和NRAS基因双野生型的患者中，西妥昔单抗加FOLFIRI组中位总体生存期明显优于贝伐珠单抗加FOLFIRl组（33.1月比25.6月，P=O.011），而在有任何RAS基因突变的患者中，两组中位总体生存期相当（20.3月比20.6月，P=0.600）。究也获得了类似的结果，KRAS和NRAS基因双野生型的患者可以通过加用帕尼单抗治疗而延长总体生存期(16.2月比13.9月，P=0.077)和无进展生存期（6.4月比4.4月，P=0.006），而RAS基因突变型患者中，不论是否应用帕尼单抗，其总体生存期（11.8月比11.1月，P=0.345）和无进展生存期（4.8月比4.0月，P=0.144）差异均无统计学意义。 这些研究表明，NRAS检测能更加富集对抗EGFR治疗有效的患者群体。因此，KRAS和NRAS基因突变状态目前是抗EGFR治疗疗效的预测因子，用于指导临床的个体化治疗。 目前研究还认为，在KRAS基因野生型的转移性结直肠癌患者中，BRAF基因突变不能作为预测疗效的因子，而与疾病的不良预后有关。而且，PI3KCA基因突变和PTEN基因缺失也可作为预后的预测指标。 二、强调多学科团队在结直肠癌肝转移诊治中的作用 随着对恶性肿瘤诊疗过程的逐步深入认识，传统的单一学科诊疗模式已转变为多学科共同参与的综合治疗模式。多学科团队( multi disciplinary team，MDT)是指多个相关学科的医师组成固定团队，针对特定疾病，以确定的诊疗指南或共识意见作为基础，开展定期和定时的临床讨论，为患者制订规范的个体化诊疗方案并加以实施。 目前，《指南》建议所有结直肠癌肝转移的患者均应进入MDT诊疗模式。结直肠癌的MDT以患者为中心，成员应包括胃肠外科、肝脏外科、肿瘤内科、放疗科、放射影像科及其他相关专业的医生。其重要作用显现在：更精确的疾病分期，较少的治疗混乱和延误，更个性化的评估体系，更好的治疗衔接，提高生活质量，最佳的临床和生存获益。 MDT通过对结直肠癌肝转移患者进行全面评估，针对不同的治疗目标，将患者分为以下4个不同组别。 1．组0患者：其肝转移灶完全可以Ro切除，这类患者的治疗目的就是使其获得治愈。应该围绕手术治疗进行相应的新辅助或（和）辅助治疗，以降低手术后复发的风险。 2．组1患者：其肝转移无法切除，但经过一定的治疗有望转为可以Ro切除，且全身情况能够接受转移灶的切除手术和高强度的治疗。这类患者的治疗目的主要是最大程度地缩小瘤体或增加残肝体积，应采用最积极的综合治疗方案。 对于这组患者，建议给予强化的三药联合方案，尽量缩短疗程，从而获得肿瘤的最佳反应率，继而行手术切除。具体方案选择方面，KRAS野生型的患者推荐西妥昔单抗联合FOLFOX或FOLFIRI方案；KRAS突变型的患