泛美航空PA与荷航飞机相撞事故调查.doc

调查报告 一、标题 运营商：荷兰皇家航空公司 泛美航空公司 航空器型号：波音747-206B 波音747-121 注册号：PH-BUF N736PA 事故等级：特别重大飞行事故 二、事故概述： 事故通知：另一架在机场上方盘旋班机的驾驶员 事故调查部门：西班牙民航部 荷兰安全调查委员会 美国国家运输安全委员会 运营商：荷兰皇家航空公司 泛美航空公司 航空器的制造厂商、型号及注册号： （1）美国波音公司生产的波音747-206B客机登记号码为PH-BUF客机登记号码为N736PA 当时有大雾笼罩，能见度仅有300米，机组并不知道PA1736正在跑道滑行，KL4805在抵达30号跑道的起跑点后不久，机长在未收到塔台起飞允许便松开刹车推动油门杆强行加油起飞。 事故前洛思洛得斯机场跑道两机滑跑轨迹图 虽然KLM的机长在见到前方横在跑道上的泛美客机后，很尽力地让飞机侧翻爬升，起飞攻角之大甚至让机尾在跑道地面上刮出一条20米长的深沟，但仍然无法挽救大局。刚离地的KLM客机扫过泛美客机的机身中段后在30米的空中失控，并坠落在150米外的地面上，爆炸焚毁。而被剧烈撞击的泛美客机则在瞬间爆出大火，整架飞机断成好几块，只有左翼与机尾在事件后保留大致的模样。 事故发生后，机场塔台的空管人员一度只听见爆炸声却不知道发生何故，以为机场遇到炸弹袭击。直到另一架在机场上方盘旋的班机通知塔台称他们隐约发现跑道上有火光和浓烟时，空管人员才得知事件的严重。由于当时整架KLM客机都困于火海中猛烈燃烧，消防队难于扑救加上认为机上有生还者幸存的机会渺茫，因此立即将抢救工作集中在泛美客机身上。最后，这场因两架客机相撞引发的大火直至第二天下午才被扑灭。 事故后果： 荷兰皇家航空4805号班机 人员 设备 死亡人数 人员受伤 未受伤 机毁 机组人员 14 0 0 乘客 234 0 0 第三方 0 0 0 泛美航空1736号班机 人员 设备 死亡人数 人员受伤 未受伤 机毁 机组人员 9 5 0 乘客 326 56 0 第三方 0 0 0 两架飞机相撞造成583人死亡，是民航史上死亡人数最多的事故。 事故等级：特别重大飞行事故 三、正文 （一）调查中查明的事实 1、1977年3月27日傍晚，西班牙北非外海自治属地加那利群岛的洛司罗迪欧机场，一架为荷兰皇家航空4805号班机，机身代号PH-BUF，昵称“来茵号”, 当天早上9:31由阿姆斯特丹的史基普机场（Schipol）起飞，载着234名旅客由荷兰飞抵加那利群岛。美国泛美航空的PA1736班机，机身代号N736PA，昵称“维克多快帆号”由洛杉矶国际机场（LAX）起飞后，中途降落纽约甘乃迪机场（JFK/KJFK）加油并更换组员，再飞抵加那利群岛。17：03泛美的机长最后一次与塔台回报他们正在跑道上滑行，不久后发现KL4805已经开始起飞滑行，并急速靠近。尽管KL4805机长已经极力挽回，但最终两机还是在跑道上相撞，并燃起大火。 2、KL4805班机：事故当时该班机上共有234名乘客与14名机组员，其中大部分的乘客是荷兰人，另有2名澳洲人，4名德国人，与2名美国人，在事件中机上无人幸免（机上原有一名乘客因住在特内里费岛，趁飞机让旅客下机休息时脱团而逃过一劫）。 PA1736班机：在事故发生时，该班机上共有382名乘客与14名机组员，其中326个乘客与9个组员死亡，大部分都是死于满载油料的飞机爆炸后的大火。但位在该机机首与机尾部分仍然有不少幸存者，包括56名乘客与5名组员，其中泛美的机长，副机长以及飞航工程师亦逃过一劫。 3、刚离地的KLM客机扫过泛美客机的机身中段后在30米的空中失控，并坠落在150米外的地面上，爆炸焚毁（根据事后的调查发现，KLM客机可能是为了节省再落地加油的时间而将油箱加满，增加了许多重量）。而被剧烈撞击的泛美客机则在瞬间爆出大火，整架飞机断成好几块，只有左翼与机尾在事件后保留大致的模样。 4、KL4805号航班由雅各?维格胡岑?凡?赞顿（Jacob Veldhuyzen van Zanten）机长率领，他是KLM旗下一位非常有经验的机师，拥有超过12,000小时的飞行经验并且长年担任新进飞行员的训练官。泛美航空的机长是拥有21,000飞行时数的维克多?格鲁布。 5、加那利群岛位于北非西部国家摩洛哥外海250海里左右的大西洋上，是西班牙的海外属地。长久以来，位在热带的该群岛一直是欧洲人在天冷时南下避寒的度假胜地，除此之外该群岛也是美洲的游客进入地中海地区的重要门户，因此每年搭乘飞机到加那利群岛的旅客数量都很惊人。 6、当天当地时间午后13:15时，拉斯帕尔马斯国际机场大厅的花店发生爆