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第三章 消化系统疾病 腹 泻 病 腹泻病是儿科常见多发病，由不同病因引起。发病率高，尤其3岁以下婴幼儿多见。重者引起脱水、电解质紊乱，甚至死亡。病因可分为感染性（包括霍乱、痢疾和其它感染）和非感染性（包括食饵性、症状性、过敏性和其他原因）腹泻。 诊断要点 一、病史 （一）大便次数比平时增多。 （二）大便性状有改变，呈稀便、水样便、蛋花样便、粘液便或脓血便等。 （三）重者可有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱症状。 （四）严重者可伴中毒症状，如高热、频繁呕吐、面色灰白、神态改变和惊厥等。 （五）注意病因与诱发因素，如喂养不当、气候突然变化、体质因素和肠道内外感染等。 二、临床分类及分型 （一）临床分类 1、感染性腹泻：包括霍乱、痢疾及其他感染性腹泻，当病因明确时称某某肠炎，如轮状病毒性肠性，致病性大肠杆菌炎等。 2、非感染性腹泻，一般不住院治疗，如食饵性腹泻、牛奶蛋白质过敏腹泻，乳糖不耐受腹泻，症状性腹泻，腹部受凉、肠蠕动增加所致腹泻等。 （二）病情分型 1、轻型：无脱水、无中毒症状。 2、中型：轻度、中度脱水或有轻度中毒症状。 3、重症：重度脱水或有明显中毒症状（烦躁、精神萎靡、嗜睡、面危苍白、高热或体温不升等）。 （三）脱水分轻、中、重三度（表1），按失水、失纳的比例分等渗、高热或低渗性脱水（表2） （四）酸中毒表现精神萎靡，唇周灰喑，唇樱桃红色，呼吸增快或深长。 （五）低血钾表现肌张力减低，心音低钝肠鸣音减少或消失。腹饱胀，膝反射迟钝或消失，心电图见U波。 （六）病程分类 病程在2周以内为急性，病程在2周至2月为迁延性，病程在2月以上为慢性。 表1 脱水的临床分度 程度 失水占 体重% 口干 眼眶 凹陷 前囟 凹陷 眼泪 尿 皮肤弹性 周围循环 轻 5 稍 干 稍 有 稍 凹 有 有 好 正常 中 ＜10 较明显 较明显 明 显 少 少 较差 肢冷 重 ＞10 明 显 明 显 明 显 无 无 极差 血压低 或休克 表2 不同性质脱水的特点 类型 血清钠(mmol/L) 影响部位 主要症状 等渗性脱水 130—150 细胞内外均等 重者循环障碍 高渗性脱水 ＜150 细胞内 神经症状 低渗性脱水 ＞130 细胞外 循环障碍 三、检查 （一）体征 1、脱水征，轻型无脱水征，中型、重型脱水征有皮肤干燥、弹性差，前囟及眼眶凹陷，粘膜干燥，哭泪少或明显减少甚至无尿。 2、腹胀，腹部肠鸣音亢进或减退。 3、重型腹泻可有心率增快，心音低钝。肢端凉，紫绀，血压下降。呼吸深快，膝深快，膝反射减弱或消失。 （二）实验室检查 1、血常规检查可有血液浓缩的现象（有脱水者）。 2、大便常规检查可正常有脂肪滴，或有粘液、白细胞、红细胞或（和）有脓细胞。 3、血气分析：中、重型可有代谢性酸中毒及酸碱代谢失衡。 4、血生化检查：血清钠可判定脱水性质，可有血氯、血钾降低。 5、大便培养和病毒学检查，感染性腹泻大便可培养出致病菌，大便轮状病毒试验阳性可确诊轮状病毒性肠炎。 治疗原则 （一）补液预防脱水：给患儿服足够的液体以预防脱水，可选用米汤加盐、糖盐水或ORS液。 （二）补液纠正脱水 1、第一日补液 （1）补液量和方法：总补液量按脱水程度而异。轻度90—120ml/kg，中度120—150ml/kg，重度150—180ml/kg。1/2总量8—12h内输入，约每小时8—10ml/kg，纠正累积损失量。等渗、低渗和高渗性脱水分别补给1/2、2/3和1/3张含钠液。明显周围循环障碍者用2：1等张含纳液（2份生理盐水+1份1.4%碳酸氢钠液）20ml/kg于30—60min内快速静滴或缓慢推注以扩容，液量包括以上1/2总量，余下1/2总量为补充生理需要和继续损失量，于12—16h内输入，约每小时5ml/kg。如能口服应改口服补液。 （2）纠正酸中毒：重症酸中毒应另用碱性溶液纠正，可先暂按提高血浆（HCO3）5mmol/1计算（1.4%NaHCO3可提高[HCO3]约1mmol/1），必要时2—4小时可重复。 （3）补钾：按缺钾的不同程度给10%氯化钾，每日200—400mg/kg。补钾前6小时内必须有尿，氯化钾静滴浓度应＜0.3%，在8小时以上滴完。有明显缺钾用连续补钾4—6日，严重缺钾应适当再延长。 2、第二日以后补液主要补生理需要量（每日60—80ml/kg）和继续损失量（约每日30ml/kg），用1/2—1/3张含纳液，另外应继续补钾和保持热量。 （三）继续进食，给患儿足够的食物以预防营养不良，补充热卡。6月以内婴儿继续母乳喂养，如非母乳喂养，可给患儿日常食用的奶或奶制品继续喂养。6月以上的患儿给平时已经习惯的平常饮食，可给一些新鲜水果汁或水果补充钾。对于迁延性腹泻或腹泻时间长者可服用无乳糖奶粉。 （四）合理用药 1、避免滥用抗生素：