医院感染制度3.docVIP

一、医院感染管理组织机构示意图 业务院长 医院感染管理委员会 感染管理领导决策机构全面负责医院感染管理 医院感染管理办公室 1、制定计划，完善制度，落实措施 2、监督消毒隔离制度落实情况 3、指导消毒灭菌效果质量检测 4、监督抗生素合理使用管理 5、收集分析数据，反馈监测资料 6、实施专业教育培训 7、负责传染病上报及疫情分析 8、放射、防护设备、场所、人员监测管理 科室控感管理小组 1、消毒灭菌质量监控 2、医院感染、传染病上报监督 3、监测资料收集、保管上报 4、各种消毒隔离制度落实 5、落实抗菌药物使用规定 6、医院感染相关知识培训 7、科室院感质量持续改进 二、医院感染管理工作制度 （一医院感染管理委员会工作制度 1、医院感染管理委员会在院长的直接领导下开展工作。 2、依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等有关规定，制定全院医院感染控制规划，管理制度并组织实施。 3、认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度：建立医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度等。 4、对医院拟定的全院医院感染工作计划进行审定，对各项规章制度的落实进行评价考核。 5、定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。 二医院感染管理工作制度 1、加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。 2、负责拟定院感工作计划，提交院长审批后，组织实施；负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。 3、每月一次做好全院出院病例的回顾性调查，统计汇总全院感染率、漏报率。 4、每对重点部门进行环境卫生学监测、对全院使用中紫外线灯管强度进行监测。 5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核结果与科室质挂钩。 6、协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。 7、严格按照《中华人民共和国传染病法》要求做好传染病的管理，督促科室做好传染病的疫情报告工作。 8、发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场调查，分析原因，积极提出控制措施，并向主管院长请示汇报。 9、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测，达到有效控制医院感染的目的。 10、对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关，不合格产品严禁进入医院。 11、每季度将医院感信息反馈到科室，对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。 12、每年有计划地完成医院感染管理知识的培训，提高医务人员医院感染控制知识和业务水平。 13、监督、管理医疗废物处理，按照国家要求正确处理医疗废物。医院感染监测制度 1、各科室应加强医院感染管理工作，严格执行医院感染各项规章制度。 2、各科室每月召开监控小组会议，研究解决本科医院感染存在问题。 3、各科室要重视医院感染的预防和控制，执行“标准预防”，“手卫生制度”，“职业防护”等在职教育培训工作，每月培训不少于一次，全院性培训参加人数不少于80%。 4、掌握《医院感染诊断标准》，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染。发现医院感染病例应在24小时内报告院感，如有流行暴发倾向及时报告。主要监测指标： （1）医院感染发病率≤8%，漏报率≤10%。 （2）消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测合格率＞95%，无菌物品合格率100% （3）紫外线照射强度不得低于70 uW/ 。新灯管≥90 uW/ 5、建立严格的科室清洁、消毒与隔离制度，对不同传染源引起的感染采取相应的隔离措施。 6、对重点区域，重点部位的医院感染的预防和控制措施要符合医院感染管理办法的有关要求。 7、严格医疗废物分类、收集、存放、登记、交接、运送、等流程的管理， 8污水污物排放按国家有关规定执行，各个管理环节应符合《医疗废物管理条例》要求。 医院感染病例监测、报告制度 1、临床主管医生要认真学习掌握《医院感染诊断标准》，并按照《医院感染诊断标准》进行医院感染病例初步诊断。 2、明确诊断后，由经治医生于24小时内填写医院感染病例报告卡，报告医院感染管理。 3、科室经治医生认真填报医院感染病例登记表，感染管理于每月定期到各临床科室调查和收集院感病报告及漏报情况。