医院科主任月度考核细则(医技).doc

漠河县人民医院 年 月考核细则（总分200分） 项 目 基本要求 主要内容 标准分 考核方法 扣分标准 基本职责（45分） 科主任是科室医疗质量管理第一责任人。建立健全科室质量管理小组、职能明确 科室有质量管理小组，定期活动；科主任全面负责本科室医疗质量管理工作 3 查活动记录，了解科主任抓医疗质量管理的方法、措施及落实情况 无质量管理小组扣3分；不按时活动扣2分；科主任抓医疗质量不到位，不落实，发现医疗问题不及时处理扣1分 学习各项规章制度和技术操作规程 每月至少组织一次科内学习各项规章制 度和技术操作规程 2 医务科按上报计划抽查 未组织学习扣2分 组织科内读片或临床病例讨论分析会 每月至少组织一次科内读片或临床病例 讨论分析会，未组织不得分 2 医务科按上报计划检查和抽查 未组织学习扣1分/次 努力提高工作质量 制定参加医疗岗位工作日程，审签重要诊断报告 3 医务科抽查 未制定和参加医疗岗位工作日程扣2分，重要诊断报告未能审签扣2分/次 按时组织业务学习 每月至少组织一次科内业务学习 3 医务科查业务学习记录本 或按上报学习计划抽查 未组织学习扣2分 值班制度落实 按时排好科室值班表并报医务科 2 医务科统计 未按时完成排班任务或未报医务科扣1分 按时参加科主任会议 按时参加科主任会议并将内容传达、贯彻、落实 2 医务科登记，抽查科室人员 迟到、缺席扣2分。（参加急诊手术及急诊抢救和履行请假手续者除外） “二甲”医院复评 完成“二甲”医院复评所下达的指令性任务 24 医务科检查 不按时完成扣10分，未完成扣14分 完成公立医院改革重点工作 按规定开展临床路径规范化治疗，实施电子病历，制定诊疗规范 4 医务科检查 不开展不得分，不按时按进度各扣2分 科室管理和制度落实（90分） 诊疗操作规范执行 制定并严格执行本专业诊疗操作规范 4 医务科统计和现场检查 对照各科操作规范，发现一起违反操作规范扣1分，出现不良后果扣4分 认真执行医疗质量管理核心制度 首诊负责制，分级诊疗，双项转诊制度。 2 病人投诉，门诊科室举报 推诿或拒收病人，违反分级。双项转诊制度发生一起扣2分 查对制度 2 病人投诉，门诊科室举报，医务科现场检查 违反一起扣2分 技术准入制度。手术分级审批制度（由科主任报备，主管业务院长审批） 2 医务科统计 违反一起扣1分 危急值上报制度 6 医务科检查 违反一起扣1分 院内外会诊制度： 急会诊被邀人员随叫随到（10分钟内），普通会诊在24小时内完成。院外会诊：需经医务科同意。 2 医务科检查和各科室反馈情况 院内会诊：急诊10分钟以内到位，普通会诊24小时到位 发生一次违规，扣1分，院外会诊未经医务科同意扣2分 值班、交接班制度：非上班时间应安排人员值班。交接班时，并做好交班纪录。值班医师夜间必须在值班室留宿 2 现场检查或检查值班薄 发现执行不力一次扣0.5分，值班脱岗一次扣2分 保障设备安全运行 定期检查安全措施、消毒隔离、设备保养、防护保健等工作的执行情况，严防差错事故的发生 2 医务科月检查和抽查 无检查计划扣2分，有计划无检查扣1分 建立并负责保管每台大型医疗设备好技术资料档案 设备资料、安装经过、运转数据、防护效能检测结果、定期维修记录、违章操作经过记录、机器零件损坏情况及修配经过，包括隐患的估计、预测及防止、建议、设想等。 1 医务科月检查和抽查 缺一项扣1分 医技科室工作质量 控制 为每台大型医疗设备制订质控指标、技术 操作规程和岗位技术工作制度。 1 医务科月检查和抽查 未制订质控指标、技术操作规程和岗位技术工作制度。缺一项扣1分/台 各种检查及时 急诊病例随到随查，及时报告。 放射，影像，检验24小时应诊制度。 2 医务科、门诊科核查及病人投诉 报告不及时扣1分，造成后果扣2分 报告单书写质量 各种检查结论准确、规范 2 医务科月检查和抽查 一份不合格扣1分，严重缺陷扣2分 病历书写规范制度和处方规范制度转入院制度，诊断书管理制度。 严格执行《黑龙江省病历书写规范》。严格执行处方审核制度，漠河县医院转入院制度，诊断书管理制度。基本药品使用率百分百之50以上。抗生素药物临床应用管理促进合理医院。 44 现场检查或检查现住院病历和出院病历 病历科内合计2张以上不合格医技报告单扣1分，4张以上扣2分，6张以上扣4分。不合理用药大处方，抗生素乱用扣5分.违反转院制度扣5分。不按规定不合理诊断扣10分。基本药品应用，违反抗生素使用扣20分。 医疗不良事件报告 严格执行医疗不良事件报告制度 2 医务科统计 及时报告加1分/次，及时报告避免严重后