学习理解执行病历书写基本规范doc.docVIP

PAGE PAGE 1学习、理解、执行《病历书写基本规范》安徽省卫生厅医政医管处 费 勤 福 张 大 有现行版《病历书写基本规范》的颁布实施已执行二年多时间，根据在临床执行中的反映，结合多次对各级医疗机构医疗质量检查中，各医疗机构所提供病历表现出的问题，有必要再学《病历书写基本规范》。学习好《病历书写基本规范》不仅能够更好地提高医务人员病历书写的质量与水平，而且对更好地提高医疗服务的质量，更好地保障医疗安全，更好地促进医学新人的培养，更好地提高医院管理的质量与水平。有效提供可信度较高的病历文书证据，更好地建立与维护和谐医患关系，对更好地推进我国医学科学的发展与进步以及对推进整个和谐社会的建设与发展都将具有十分重要的意义。此次《病历书写基本规范》是在2002年试行版的基础上制定的，总体上变化不大，但在一些细节上有改变。根据医疗科技的发展以及社会的需求增添了一些必要的条款。试行版（2002年版）共有四章36条，现行版共有五章38条。现行版《病历书写基本规范》的施行主要有三点现实意义：1、对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，2、对提高病历质量，保障医疗质量和安全，3、对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。 第一章 基本要求 10条（第1-10条）第二章 门（急）诊病历内容及要求 5条（第11-15条）第三章 住院病历书写内容及要求 15条（第16-30条）1、入院记