北京市顺义区的社会救助对象医疗救助申请审批表（门诊）的定稿.doc

北京市顺义区社会救助对象医疗救助申请审批表（门诊） 乡镇（街道） 村(居）委会 单位：元 申请人 性别 年龄 身份类别 低保证编号 身份证号码 　 　 　 　 　 　 医疗费单据（张） 医疗费 支出总额 医保（合作医疗）报销金额 其他报销金额 应扣自费 部分金额 扣除自费个人负担金额 本次救助金额 本年度累计救助次数 本年度累计救助金额 　 　 　 　 　 　 　 　 　 申请人签字(按手印): 镇（街道）审核意见 区民政局审批意见 　 　 　 　 负责人签字： 公 章 负责人签字： 公 章 年 月 日 年 月 日 说明： 1.身份类别为城市低保、农村低保、城市“三无”、农村五保、精简一般、城市低收入、农村低收入 2.此表一式两份，区民政局、镇（街道）各一份 3.当年累计救助次数、金额（不）包含本次救助次数、金额  北京市顺义区社会救助对象医疗救助申