护理病历管理中的基本要求.docVIP

护理病历管理中的基本要求 ? 一、护理记录的书写格式 1、时间：以火车时刻（24小时）制表示。 2、格式：①一般护理记录，首行空二个字的位置书写。②危重患者护理记录首次记录的首行空2格，以后的记录均顶格书写。③签名在书写结束同行。 3、页数：重患记录转一般记录时页数连续编排。 4、各班护士签字，不许盖章。 二、书写人员要求 1、须为正式注册护士。 2、风习护士、进修人员应在注册护士指导下书写。 三、修改方法 1、在错字或修改处划蓝色双横线。 2、不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 3、每页修改如超过三处，应重新书写。 四、关于审查 1、上级护理人员有审查下级护理人员书写护理记录的责任。 2、修改时，在错字上划红色双横线，并在上方注明修改日期，修改人员签全名，以保持原记录清楚、可辨。 五、病案保存 出院病历由科室护士长审阅后与医疗病历一同归入病案室，入病案室后不可修改。 六、护士长查房记录只记录在护士长查房手册，不记录在护理病历中。七、连续护理记录应是患者病情的动态变化。例：入院时出现的症状，如心悸、心前区疼痛等，缓解、加重均应记录。1、体温升高给予物理降温后要记录体温变化情况。2、有相流管的患者，要描述引流液量、颜色、性质及异常气味。3、留置导尿患者如拔除尿管后要说明患者排尿情况。 八、健康教育记录 记录内容应明确，例： 今天向冠心病患者做饮食指导，护理记录书写为“介绍治疗饮食的要求”。 进行药物指导时应具体说明是什么药物。 给患者做心理护理时，要说明患者的心理是何种状态。 九、患者转床记录 1、应将护理记录单楣栏原栏原床号用括号上，在其后书写新的床号。 2、在护理记录中注明转床时间。 3、更换护理记录单时，括号部分不填写，直接写新床号即可。 ??? 十、病历书写的质量标准 1、客观、真实、准确、及时、完整； 2、能清楚、真实、客观的反映就医者疾病发生、发展与诊疗标准的过程； 3、反映护理人员准确、及时的执行医嘱，实施相应护理措施的过程及效果。 十一、病历书写用笔要求 用蓝黑墨水笔书写，复写的资料可以用蓝或黑色的圆珠笔。 十二、病历书写的文字要求 应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写。列正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 十三、病历书写板面及语言要求 1、文字工整，字迹清晰，语言表达准确，语句通顺，标点正确； 2、书写过程中出现错字时，应当用原笔在错字上划双横线，将正确的写在上方。 3、不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 十四、对书写责任者签名的要求 由书写的相应医护人员签名，实习医护人员、试用期医护人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 十五、上级医务人员修改病历的要求 1、上级医护人员有审查、修改下级医护人员书写病历的责任； 2、修改时，应当用红墨水笔注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚可辨。 十六、关于告知、签署意书的要求 1、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等，应当由患者本人签署同意书； 2、患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字； 3、患者因病无法签字时，由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字； 4、为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 特殊情况的处理 ??? 药物过敏试验结果在医嘱中如何表示与记录？※※ 凡需做试验的医嘱，应记录在临时医嘱单上，医师在试敏药物的后面划蓝“（）”。试敏结果由操作者等二人判定，用红色“ +、－”号记录在“（）”中，二人分别用蓝黑墨水笔签全名，表示方法：协助判断者／操作者。 每日均要进行的护理观察项目如何记录 ※※ 每日均要进行的护理观察项目：如首次记录正常，以后无变化则不需描述；如首次记录异常情况，则需记录，直至正常或稳定，随时变化随时记录。 1、正常，则不需记录； 2、异常如：皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出，则必须记录。 病情观察的内容 ※※1、患者或家属主诉的患者的不适感觉；2、观察到、检查到的患者的病情变化；3、各种疾病的初期症状、合并症；4、各器官功能障碍的症状。危重患者护理记录单记录频次 ※※1、生命体征出现变化时，要随时记录。2、有监测医嘱的，按医嘱要求的时限记录；3、如病情平稳，可延长记录时间。 ??? ??? 保护性医疗措施中不宜血患者说明情况的如何※※ 如遇不便于向患者直接告知的情况，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录，如以上情况不进行，由患者法定代理人签署同意书。 护理交班报告 交班报告是护士各班次间工作及特殊情况的提示本。 该记录不入病案 护理交班报告的作用 护理交班报告已取