云和县“慢性病患者自我管理小组”(打印版).doc

云和县“慢性病患者自我管理小组” 工 作 台 账 所属镇_________________________________________ 小组名称_______________________________________ 组长_____________副组长_________组员人数_______ 组建日期________年_____月_____日 云和县疾病预防控制中心 目 录 1.慢病患者自我管理活动年度工作计划 2.慢病患者自我管理小组知情同意书 3.慢性病患者自我管理小组成员信息登记表 4.高血压/糖尿病自我管理小组组员健康状况评价表 5.高血压/糖尿病患者自我管理小组人员组成与分工 6.高血压/糖尿病自我管理小组组员做事自信心测评 7.慢病自我管理小组中医体质自测表 二、慢病患者自我管理小组知情同意书 亲爱的居民朋友们： 为帮助居民提高糖尿病、高血压自我管理的技能和信心，更有效地控制血糖、血压，云和县卫生局将在社区、镇、村开展一项新型的健康教育项目——糖尿病、高血压居民自我管理。该自我管理小组是先通过请专家先培训一些小组长，他们本身也是高血压患者，然后由小组长组织、指导10-15人的活动小组，共同学习如何进行糖尿病、高血压的自我管理，通过病友之间的互助使每个成员更加健康、幸福。 参加该自我管理小组有什么好处？ 它可以帮助您树立战胜糖尿病、高血压的信心；教会您如何进行合理营养、戒烟限酒、积极锻炼、控制体重、合理用药、精神放松、与人交流、血糖、血压的自我监测；降低您看病和住院的次数。更重要的是参加该小组有机会碰到许多病友，扩大您的交际圈，能同其他病友相互交流、互相帮助！医生将对你们小组进行集体随访、指导。 怎样加入该自我管理小组？ 首先您是经医生确诊的糖尿病、高血压病人，其次是具有良好的语言沟通能力，最后是对待慢病的态度是正能量。 开始时只要您每星期有1.5小时的空余时间参加活动，且能坚持6次课，以后参加定期的小组活动。参加小组活动免费。 本人自愿参加糖尿病、高血压居民自我管理小组 签名 20 年 月 三、慢病患者自我管理小组成员信息登记表 乡镇（街道） 　 村（社区） 　 组??长 　 联系电话 　 副组长 　 联系电话 　 健康指导员 　 联系电话 　 编号 组??员 性别 家庭住址 联系电话 所患疾病 管理级别 1 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 现住址： 出生日期： 年 月 日 性别：□女 □男 一、患慢性病情况 □高血压病 □糖尿病 □心肌梗塞 □心绞痛 □充血性心衰 □缺血性卒中（脑梗塞） □脑溢血 □其他（请备注） 二、行为习惯（近1月） 1．体力锻炼活动 您平均花了多长时间在以下几项？ 没有 每天不到 每天30- 每周1 30分钟 60分钟 -3小时 1.1散步/慢跑 0 1 2 3 1.2游泳或水上运动 0 1 2 3 1.3骑自行车 0 1 2 3 1.4球类 0 1 2 3 1.5跳舞，太极舞， 爬楼梯等运动 0 1 2 3 1.6其他锻炼 0 1 2 3 2．您多长时间测量一次血压？ A．一周 B.一个月 C.三个月 D.六月月 E.十二个月 F.一年以上 3．您多长时间测量一次血糖？ A．一周 B.一个月 C.三个月 D.六月月 E.十二个月 F.一年以上 4.您通常每天吃多少水果？ □根本不吃水果 □不是每天吃水果 □每天1个 □每天2个 □每天3个 □每天4个 □