附件 华阴市入托入学儿童预防接种证查验登记表.doc

附件3 华阴市入托入学儿童预防接种证查验登记表 （托幼机构/学校、接种单位通用） 市 县（市、区） 乡镇（街办） 幼儿园（小学） 班 登记验证时间： ??? 年??? 月??? 日 编号 儿童姓名 出生 日期 家长姓名/电话 是否有预 防接种证 明（附件2） 是否需要 需补种疫苗名称（√） 脊髓灰质炎 疫苗 百白破疫苗 含麻疹成分疫苗 乙肝疫苗 白破疫苗 乙脑疫苗 流脑疫苗 甲肝 疫苗 补证 补种 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2 3 4