佛山市特种设备作业人员申请考核相关证明表（版）.doc

佛山市特种设备作业人员申请考核相关证明表（2014版） 姓名 性别 年龄 相片 (体检单位盖章) 身份证号 联系电话 申请考核作业项目（代号） 健康证明 既 往 病 史 □有 □无 癫痫、精神病、心脏病、眩晕、突发性晕厥及其它妨碍特种设备作业的疾病和生理缺陷。 本人签字: 身高 cm 血压 / mmHg 视力 (含矫正) 左眼： 辨色力 （色盲） □有 □无 听力 左耳： 右眼： 右耳： 躯干和 颈部 运动障碍 □有 □无 上肢 运动障碍 □有 □无 下肢 运动障碍 □有 □无 体 检 结 论 检查结论： 医生签名: 体检单位（盖章) 年 月 日 安全教育和培训证明 已在我单位参加该申请考核作业项目的安全教育和培训，并达到该项目考核大纲规定的课时。 特此证明 专业培训机构(用人单位)(盖章) 　　 　年 月 日 实习证明 已在我单位进行了该申请考核作业项目的实习。 特此证明 　　　　 专业培训机构(用人单位) (盖章) 　　　　　　　　 年 　月 　日 注： 1、此表存入特种作业人员发证档案，请用钢笔填写，培训及实习证明复印、涂改无效。 2、体检医院应为二级甲等以上，请医生核对申请人身份并在“检查结论”中明确不合格项目,体检结论本年度内有效。 3、有关作业人员健康要求和安全技术培训经历要求参见背面。 特种设备作业人员健康参照标准 基本要求： 身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、眩晕症、高血压、色盲等妨碍作业的其他疾病及生理缺陷。 特殊要求： 1、起重机司机和指挥： 双目视力（含矫正）均不低于0.7。 2、场（厂）内专用机动车辆作业： 身高1.5米以上（驾驶大型车辆的，1.6米以上）；双目视力均0.7以上（含矫正）；无色盲、色弱；左右耳距音叉0.5米能辨清声音方向。 3、特种设备焊接作业： 双目视力（含矫正）在1.0以上，无高血压、癫痫病、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲、眩晕症及其他妨碍本作业的疾病及生理缺陷。 安全技术培训经历要求 场(厂)内专用机动车辆作业人员： 场车维修人员、司机的培训经历要求：应当在已经持有相应项目《特种设备作业人员证》2年以上(含2年)的作业人员指导下，进行1个月以上(含1个月)的操作技能学习（维修人员、内燃观光车司机、蓄电池观光车司机的时间为3个月以上）并经其签字确认；或者经过专业培训机构64学时以上(含64学时)培训并取得证明。 起重机械安全管理人员和作业人员： 起重机械安全管理人员和作业人员的培训经历要求：应当在已经持有相应项目的《特种设备作业人员证》2年以上(含2年)的相应作业人员指导下，进行3个月以上(含3个月)的操作技能学习并经其签字确认；或者经过专业培训机构64学时以上(含64学时)培训并取得证明。 佛山市特种设备作业人员申请复审相关证明表（2014版） 姓名 性别 年龄 相片 (体检单位盖章) 身份证号 联系电话 申请复审作业项目（代号） 健康证明 既 往 病 史 □有 □无 癫痫、精神病、心脏病、眩晕、突发性晕厥及其它妨碍特种设备作业的疾病和生理缺陷。 本人签字： 身高 cm 血压 / mmHg 视力 (含矫正) 左眼： 辨色力 （色盲） □有 □无 听力 左耳： 右眼： 右耳： 躯干和 颈部 运动障碍 □有 □无 上肢 运动障碍 □有 □无 下肢 运动障碍 □有 □无 体 检 结 论 检查结论： 医生签名: 体检单位（盖章)