结算办法和定点社区卫生服务机构医疗费用控制_康洽福_福建社会医疗保险协会2007三等奖.docVIP

结算办法与定点社区卫生服务机构医疗费用控制 康洽福1 周灵1 王兆鑫2 (1.福建省医疗保险管理中心铁路分中心 福州350013；2.中国人民健康保险股份有限公司福建分公司 福州350003 ) 摘要：目的：分析定点社区卫生服务机构医疗费用控制与结算办法的关系，为加强医疗监管、合理选择结算办法提供参考依据。方法：回顾分析2004-2007年度历年各社区卫生服务机构门诊统计数据。结果：社区卫生服务机构服务对象相对稳定，医疗费用及人均医疗费用呈增长趋势，增长幅度受结算办法影响。结论：总额控制的次均定额费用结算办法能有效控制社区卫生服务机构医疗费用过快增长。 关键词 社区卫生服务机构 医疗保险 结算办法 费用控制 社区卫生服务机构以其综合、经济、简便等特点，逐步被纳入城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗定点范围，其医疗费用控制方法亟待研究。社区卫生服务机构软硬件配置较差、收费人员素质参差不齐，收费操作容易发生串换项目等不规范行为，传统的结算方法如“按服务项目结算”、“按次均定额费用结算”很难达到合理利用医疗资源的目的。本文回顾分析福建省某医疗保险管理中心2004-2007年度社区卫生服务机构费用控制情况，以期找到更有效的费用控制方法。 资料和方法 1.1 资料来源 分析样本为福建省某医疗保险管理中心信息系统社区医疗服务机构2004-2007年度医疗费用。 1.2 资料分析 在Oracle9i数据管理系统中应用PL/SQL Developer(version 7.01.1066)系统提取并用Excel相关函数处理，根据参保人员年龄分组，分别统计医疗费用、就医人数、就医人次、人均医疗费等不同指标。 1.3 一般情况 福建省某医疗保险管理中心定点社区卫生服务机构医疗费用结算办法从时间上可划分为三个阶段： 按实际结算 2004年度门诊费用实行“按服务项目结算” 的结算办法，即按实际发生的医疗费用结算，不控制定点医疗机构以及参保人员就诊行为。 按次均定额费用结算 为控制定点医院门诊过度医疗以及分解处方行为，2005年度参考住院定额管理模式，实行“按次均定额费用结算”的结算办法(1人1天内在1家定点医院就诊计1人次,，以医保费用为定额)，按月计算、年终清算，年度超定额10%以内医保中心支付70%，超出10%以上部分医保中心支付60%。 2006年度结算办法不变，但通过系统控制个人门诊就诊次数(每月8人次，急诊等原因超过8人次部分现金支付再经中心医疗管理人员审核报销)，增强考核力度以防止定点医院分解人次，并从参保人员角度加强费用控制。社区卫生服务机构同时采取该办法结算。 总额控制的次均定额费用结算 2007年度对社区卫生服务机构实行“总额控制的次均定额费用结算”的结算办法。计算分两部分，一是年终总额控制，超支不予支付；二是次均定额控制，其计算方法为：取年度总额与医疗费用二者的最小值，以次均定额合计值与之比较，其余算法同2005年度计算方法。其它定点医疗机构仍沿用“按次均定额费用结算”的结算办法。 本结算办法的关键是总额预算额度的确定，笔者以历年数据分析为前提，根据不同年龄段分别计算加权人均医疗费用、医疗费用权重系数、就诊人数权重系数，分别以管辖区内相应年龄段人均费用乘以加权系数、求和、再除以n(n个条件)，同时参考其它附加因素。计算公式如下： 说明：为该社区卫生服务机构历年指定年龄段统计的加权人均费用，为同级医院历年相应修正平均费用，为相应年龄段权重系数，指其它影响因素，如物价指数(地区差异)、收费标准指数(地区差异)、该社区卫生服务机构医疗费用历年平均增长率与同级医院增长率关系、不合理费用占医疗费用比例、统筹基金节余比例、政策调整因素等等。 结果 社区卫生服务机构医疗费用、基金、人均医疗费用逐年增长，2005/2006年度增幅分别高达69.82%、101.82%、94.03%，远高于同期该中心门诊医疗费用增幅35.69%、基金增幅34.64%、人均医疗费用增幅27.42%。随着结算办法调整，2006/2007年度医疗费用、人均费用增长幅度明显低于2005/2006年度，也低于同期该中心门诊医疗费用增幅17.54%、基金增幅29.38%、人均医疗费用增幅7.35%。 社区卫生服务机构就诊人数逐年下降，2005/2006年度下降幅度最高达21.30%，该现象与门诊统筹基金起付标准规定、定点零售药店开通有关。而2006/2007年度基本接近，提示社区卫生服务机构服务对象相对稳定，即年度医疗费用高于门诊统筹基金起付标准的就医人群仍留在诊所就诊(注：该中心基本医疗保险政策规定定点零售药店购药金额不累计入统筹基金起付标准)。 2004-2006年度社区卫生服务机构就诊人数减少但就诊人次大幅增加，提示有分解处方的可能，即慢性病开短期处