《男性不育门诊病历》设计与临床应用探讨.pdfVIP

中华中医药学会第十一届男科学术大会论文集 《男性不育门诊病历》的设计及临床应用探讨 陈金荣 (曲靖市妇幼医院男科门诊655000) 病历是医务人员通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断、鉴别诊断、治疗、调护等全部医疗活动 收集的资料，进行逻辑思维整理形成的全部医疗工作的真实记录。它反映了病人发病、病情演变、转归和 诊疗情况的全过程，是临床医师进行正确诊断、决策治疗和带t定预防措施的科学依据。病历既是医院管理、 医疗质量和业务技术水平的反映，也是临床教学，科研和医疗信息的基础资料；同时也是医务人员医德考 核、医疗服务质量和医院工作绩效评价、医学法律鉴定和医疗保险赔偿的主要依据。病历是具有法律效力 的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据。因此，规范书写病历，尤其是专科专病病历，正确设计 和填写，是专科门诊临床医师必须充分重视的问题。 男性不育是我院男科门诊临床诊治患者中的主要病种之一。但由于男性专科在我国医学诊疗中是近20 年才出现的新的l临床科室，学科的地位确立及专科病历的制定还不完善，就最新颁布的《病历书写规范》 各综合医院、专科医院尚无男科门诊病历设计及应用的报道，为了更好的做好男性不育的治疗和积累科研 年1月又进行第三次修订使用。第三次修订的《男性不育门诊病历》见后表。通过15年的整理，收集男 门诊病历的设计内容及临床应用介绍如下： 男性不育的设计及主要内容 ～、一般状况 包括姓名，性别，年龄，职业，文化程度，就诊曰期，门诊病历编号，通讯地址(邮政编码)及电话。 二、主要书写内容 主诉：主要内容及持续时问(包括是原发性还是继发性不育或是育前体检)。 病史及体征：主要包括性欲及性功能正常以否，性生活的基本情况，射精正常以否。除记述上述主要 基本情况外，还应记述伴有症状及体征。 既往史：主要询问肝炎、结核、腮腺炎、性传播疾病史和其它特殊病史及手术史。 近亲家族史：了解和记录有无近亲家族史和特殊病史。 个人史：个人生活及工作环境，是否经常接触农药、毒品、化学原料及物品，高温及其它特殊环境史； 个人饮食嗜好，烟酒等不良生活状况。 男性生殖系统专科检查：阴茎长度、周径，阴毛疏密状况；双睾发育大小，睾丸软硬质地，有无明显 触痛；双侧附睾有无肿大、硬结及触痛：双侧或单侧有无精索静脉曲张；输精管有无增粗、僵硬或串珠状 等阳性体征等。本系统应做到仔细认真检查。 实验室检查：与生育有关的生殖实验检查，主要内容包括如下内容： 类微生物检查：主要查人型支原体，解脲支原体，沙眼衣原体以及滴虫，念珠菌等病原微生物。 免疫学检查，男性主要查抗精子抗体。 内分泌测定，主要测定性六项。 TORCH测定，查清弓形体、巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒等有无感染。 染色体检测，主要针对反复流产、胎儿畸形及有近亲家族史及近亲婚姻史的患者。 前列腺液检测，主要查前列腺颜色，卵磷脂小体及有无红细胞、自细胞及脓细胞等。 其妻主要与孕育有关的情况：主要了解和记述女方的经、带、胎、产史与孕育有关的检查情况，如B 超对子宫及附件的检查，B超监测排卵情况，输卵管通液或碘油造影情况。 诊断：在做完善上述主要检查和书写记录后做出相应的诊断(包括西医诊断及中医辨证)。 治疗意见：根据诊断，提出相应的治疗措施和选择相应的药物治疗。 复诊检查治疗记录(加附页)。 实验室报告附后(加附页粘贴)。 139 中华中医药学会第十一届男科学术大会论文集 男性不育病历见下表(表格式)： 云南省曲靖市妇幼医院 男性不育门诊病历 文化程度——， 电话 通讯地址(邮政编码) 一、主诉：婚后——年不育(原发、继发、育前检查)。 二、病史、体征：性欲正( )常，性功能正( )常，性生活( )次／(周、月)，射精 正( )常，伴有 三、即往史：①肝炎、结核、腮腺炎：②其他传染病史