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乳癌保留乳房手术研究进展 作者：孙旭东 作者单位：青岛市市立医院胸外科,山东 青岛 266071 【关键词】 乳腺肿瘤;外科手术;乳房切除术,区段；综述 乳癌是临床常见的恶性肿瘤，发病率近年呈明显上升趋势［1］。乳癌以手术治疗为主，配合必要的放、化疗和免疫调节药物治疗。从100多年前的HALSTED标准根治术、LEWIS超根治术到20世纪中期的改良根治术和最近20余年发展起来的保留乳房手术（保乳术），外科医生在乳癌的治疗过程中，经历了漫长而艰苦的探索，使乳癌的治疗更趋合理性和完善性，更具科学化和人性化。乳癌保乳加腋窝淋巴结清扫手术大大提高了早期乳癌病人的生活质量，使乳癌病人的手术治疗更趋个体化，今天已成为欧美国家和我国若干医院的选择术式［2］。现将乳癌保乳手术操作技巧综述如下。 1 手术适应证 乳癌保乳治疗作为早期乳癌的选择术式，应在病人自愿接受的基础上开展。手术应严格选择适应证［3］。①肿瘤为单发，瘤体直径≤3 cm，且与底部的胸肌和表面的皮肤无粘连，无橘皮样改变及色素沉着（多中心多源性病灶及乳腺内广泛钙化是保乳术的禁忌证）；②肿瘤距乳晕边缘距离≥3 cm；③乳头及乳晕部位无肿瘤浸润现象，即乳头无凹陷、溢血及溢液，乳头及乳晕处无变硬、水肿、糜烂、溃疡等；④同侧腋窝淋巴结无明显肿大、融合、固定，但体积较小、可活动的淋巴结不属禁忌；⑤钼靶片上无广泛钙化点，肿瘤与乳头乳晕之间无异常相连阴影；⑥手术前未证实有远处转移。 2 切口的选择 手术切口的选择应考虑肿瘤的位置与大小。肿瘤位于乳腺上方时，宜选择以乳头为核心的弧形切口或顺皮肤Langer 线的横行切口；肿瘤位于乳腺下方时，尽量采用放射状切口，弧形切口将影响术后乳房的美容效果；乳房外侧半肿瘤可取乳晕外以肿瘤为中心的梭形切口直达腋窝［1,4］。手术操作中彻底止血、无瘤操作很重要。术中创腔是否放置引流目前争议颇多，多数学者认为放置引流容易导致乳房变形，而手术后放弃引流，由血清、纤维蛋白渗出物及血肿机化物填充残腔，可产生较好的美容效果。 3 手术步骤与手术技巧 3.1 手术体位 病人取仰卧位，术侧肩背部垫高，患侧上肢可固定于外展位或内收屈曲位。也可完整消毒后，用无菌巾包裹置于无菌区内，术中根据情况及时变换上肢位置，松弛或拉紧皮肤和胸大肌，以利于肿瘤切除和解剖腋窝顶部［5,6］。 3.2 手术中活检操作 保证手术的规范操作及术中切缘阴性是减少术后复发的前提与保证［1,7］。手术应在保证切缘阴性的前提下，根据肿瘤的位置与大小确定切除的范围。切口皮缘处宜保留厚约0.5 cm的皮下脂肪组织，手术要将肿瘤及所属乳腺区域共同切除直至乳房基底部。只有乳房基底部切线病理检查无癌细胞浸润时，方可考虑选择行保乳手术。瘤床区域放置银夹以利日后放疗。术中可在瘤床上、下、内、外和基底部取切缘组织进行活检，或在切缘标记处分别缝线取活检，以明确切缘是否阴性［7］。如切缘阳性宜扩大切除范围，扩大切除后切缘仍为阳性时，应毫不犹豫改为根治术。乳房肿瘤周围正常组织切除范围目前尚无统一标准［8,9］。KEAMEY等［10］认为，切除肿瘤周围正常乳腺组织0.5~1.0 cm，能够确保95%病例切缘组织活检为阴性。李艳萍等［1］认为，切除肿瘤周围≥1.0 cm正常乳腺组织和基底部胸肌筋膜，病理证实切缘阴性为满意的手术效果，其保乳手术的5年复发率为4.75%,与根治性手术相同。因为电刀切除易影响手术切缘性质判定，多数学者提倡以手术刀切割肿瘤及周围正常乳腺组织，但止血宜用电凝方法。避免残留线头导致窦道形成。 3.3 腋窝淋巴结清扫 腋窝淋巴结清扫是保乳手术中重要组成部分［7,11~13］。当原发肿瘤位于乳腺尾部时，可用单一切口完成肿瘤切除与腋窝淋巴结清扫。其他部位肿瘤需单独行腋窝切口。腋窝切口可取腋窝皮肤皱褶处，行横切口或弧形切口，亦有人建议行S形或反S形切口。为保证美容效果，切口前端不能超越胸大肌外侧缘，后端抵背阔肌外侧缘。术中改变患侧上肢位置来松弛胸大肌，牵开胸大、小肌以充分显露腋窝清扫相关淋巴结；向前提起胸大肌，清扫胸大、小肌间的脂肪淋巴组织。胸大肌牵向内侧，胸小肌牵向外下方，可显露并清扫Level Ⅲ 区域的脂肪淋巴组织，后者的清扫可保证腋窝脂肪淋巴组织的完整切除［2］。腋窝淋巴结清扫的数目个体差异很大，但平均数目＞10个才能准确反映腋窝淋巴结的实际情况［1］。手术操作中要保护好胸肌神经、胸长神经、胸背神经、肋间臂神经和肩胛下血管，术后放置橡皮引流管行腋窝负压引流［14］。 4