冠脉介入术后再狭窄防治.ppt

New* SIRIUS — 手术技巧 使用更长的支架 （覆盖整个病变） 优化支架的扩张（支架直径尽量配合参考血管直径RVD） 使用更短的球囊来进行预扩张和后扩张 在 E-SIRIUS 试验， 支架放置过程中无回撤现象 保证完全重叠支架 - 不留间隙 药 物 涂 层 支 架TAXUS （Paclitaxel）  血管内放射治疗防治再狭窄 放射性支架再介入治疗中的应用 基因治疗 冠脉介入术后再狭窄防治 介入治疗再狭窄机制 再狭窄仍然是尚未解决的临床问题 支架的广泛应用，再狭窄率也由单纯球囊扩张的30％-50％降至20％-30％ 药物涂层支架的临床应用使再狭窄率有了更明显的降低 ＜10％ 再狭窄的判断标准 管腔直径较术后即刻减少≥20％； 管腔直径较术后即刻减少≥30％； 管腔狭窄程度≥70％； 管腔面积狭窄程度≥85％； 管腔面积较术后即刻减少程度≥1mm2; 最小管腔直径较术后即刻减少程度≥0.72mm; 最小管腔直径较术后即刻减少程度≥0.5mm; 术后即刻残余狭窄＜50％，而在随访时增加到≥50％； 术后即刻残余狭窄＜50％，而在随访时增加到≥70％； 血管成形术所获得的管腔直径丢失≥50％； 随访时管腔狭窄程度≥50％（血管直径） 再狭窄的判断标准 冠状动脉造影的再狭窄诊断标准 人们广泛接受的还是靶病变狭窄程度在随访时超过管腔直径的50％。 再狭窄病理发展过程 五个阶段： ① 血栓形成期：血栓形成期发生于血管成形术后的1-12小时之内 ②炎症期：炎症期发生在PTCA术后即刻，约可持续7天左右 ③ 血管平滑肌细胞增殖期 血管成形术后24-72小时血管平滑肌细胞即开始增殖，7-14天达高峰，约可持续1-2个月 再狭窄病理发展过程 ④基质大量形成期：在介入性治疗后1-2周，即开始有基质的形成，在3个月后达高峰，约可持续1年以上 ⑤血管再塑期：血管的“再塑” 。主要指血管壁细胞，尤其是中层VSMC的内膜下迁移、增生、肥大、细胞外基质聚积和纤维化、细胞的重排, 壁腔比例和几何形状的改变 支架内再狭窄的发生机制 与单纯球囊扩张不完全相同 ①.新生内膜的过度增殖，是支架术后再狭窄的主要原因 ②.血栓形成：支架置入后血栓形成的机率及严重程度与支架内再狭窄紧密相关 ③.其他因素，如炎症、金属支架造成的动脉损伤及内膜过度增殖 介入医生必须： 对患者临床评估 对血管病变作分析 合理选择器材 最佳手术方式方法 正确的术后处理 患者临床评估 患者相关因素： 性别、年龄、民族、生活习性、病程、原发病、心功能、治疗模式、经济状况、并发症 主要相关因素： 性别、生活习性（吸烟）、病程（慢性、急性） 并发症：糖尿病、高血压病、高脂血症 血管病变性质及程度分析 血管直径： Serruys等对3072个患者3736个病变球囊扩张术后的冠状动脉造影随访研究证实血管直径、术后即刻的最小管腔直径（MLD）与术后再狭窄明显相关。 血管病变性质及程度分析 血管直径： STRESS和BENESTENT 研究 血管直径在3.0mm以上者球囊扩张术后的再狭窄率明显低于小于3.0mm的血管； 单纯支架治疗组中血管直径在2.6-3.4mm者再狭窄率低。 血管直径小于2.6mm时任何介入治疗器械的再狭窄率都非常高。 血管病变性质及程度分析 病变部位： 左前降支(LAD)为高再狭窄率的冠状动脉分支，当病变位于LAD，血管直径又较小时，随访期间的再狭窄率更高，即LAD为在狭窄的独立预测因素。 大隐静脉桥的再狭窄率（50-70）明显高于自身冠状动脉，尤其是近端吻合口及体部。 血管病变性质及程度分析 病变部位： 冠状动脉开口处病变、血管分叉处病变不仅即刻效果相对较差，其远期疗效也差，即再狭窄率较高。 血管病变性质及程度分析 介入前的血管狭窄程度 MLD越小，术后的再狭窄率越高 Hirshfeld等的研究显示， 狭窄程度＜75％时，再狭窄率为25％ 狭窄程度＞82％时，再狭窄率为50％左右。 血管病变性质及程度分析 慢性完全闭塞病变： 与血管开口处病变相似 即刻成功率低(50-75%), 再狭窄率高(50%左右)， 再闭塞率高 患者的症状常常不能准确的反映冠状动脉的再狭窄情况， 血管病变性质及程度分析 病变长度： 大规模、前瞻性临床研究证实病变的长度与术后的再狭窄率具有相关性 病变或置入的支架长度超过15mm时，术后的再狭窄率将增加 尤其是在血管直径较小（例如血管直径在2.5-2.6mm以下时）的长节段病变再狭窄率更高。 血管病变性质及程度分析 再狭窄病变： 再狭窄病变介入治疗的成功率较高，并发症率低 再次再狭窄率较