x年度贵州省国家基本药物集中采购.doc

2010年度贵州省国家基本药物集中采购 被委托配送企业 资质材料 被委托配送企业名称（盖章）： 被委托配送企业资料要求 装订顺序 材料名称 材料要求 标准格式 查对情况（有、无） 1 封 面 附件 2 中标药品企业 配送委托书 原件 见附件1 3 被委托配送企业 基本情况表 原件 见附件2 4 被委托配送企业法定代表人身份证 复印件 见附件3 5 被委托配送企业 《药品经营许可证》 原件（查对后返还）及复印件 见附件4 6 被委托配送企业 《企业法人营业执照》 原件（查对后返还） 及复印件 见附件5 7 被委托配送企业 《GSP认证证书》 原件（查对后返还） 及复印件 见附件6 8 被配送企业服务承诺函 原件 见附件7 接收人： 备案录入人： 时 间： 时 间： 附件1： 2010年度贵州省国家基本药物集中采购 中标企业配送委托书 贵州省药品集中采购工作领导小组办公室： （中标药品企业名称）在此委托 （被委托配送企业名称）在贵州省2010年度国家基本药物集中采购活动中配送我公司本次所有中标药品至有用药需求的医疗机构。我公司对 （被委托配送企业名称）资料和配送服务行为的合法性、真实性、安全性、完整性、有效性、及时性负责，按《2010年度贵州省药品集中采购工作实施方案》，我公司自愿承担 （被委托配送企业名称）在配送服务中的违约违规责任。 中标企业名称（盖章）： 法定代表人（被授权人）签字： 年 月 日 附件 2： 配送企业基本信息情况表 单位全称 （加盖公章） 组织机构代 码 企业类型 有限责任公司□，股份有限公司□，中外合资企业□， 全民所有制企业□，集体所有制企业□，独资企业□ 法定代表人 身份证号码 联系电话 手 机 传真电话 电子信箱 通信地址 营 业 执 照 注 册 号 注册地址 注册资金 发证机关 发证日期 经营范围 经 营 许 可 证 许可证号 注册地址 经营方式 发证机关 发证日期 有 效 期 仓库地址 经营范围 GSP认 证 证书编号 发证时间 有 效 期 认证范围 配送能力情况 仓储面积（平米） 箱式货车（辆） 冷库面积（立方米） 冷藏运输车（辆） 说明：1、本表作为报名文件的重要部分，务必认真填写，不得涂改，并应加盖单位公章。 2、配送企业应保证本表所填内容真实有效，如与事实有出入，则视为不合格材料。 附件3： 此页提供 附件4： 此页提供 《药品经营许可证》的复印件(需与原件查对) （复印件请使用A4纸张） 附件5： 此页提供 药品配送企业《法人营业执照》的复印件(需与原件查对) （复印件请使用A4纸张） 附件6： 此页提供 药品配送企业《GSP认证证书》复印件(需与原件查对) （复印件请使用A4纸张） 附件7： 2010年度贵州省国家基本药物集中采购药品配送承诺函 （配送企业名称）是合法注册的药品经营企业，受 （中标药品生产企业名称）委托，在确保药品质量和安全的前提下，根据本公司的配送和服务能力，负责安全、快捷、优质、高效地为贵州省所有非营利性医疗机构、纳入医疗保险和新农合基金支付范围的营利性医疗机构提供 （中标药品生产企业名称）在贵州中标的国家基本药物。我方保证严格按照《2010年度贵州省药品集中采购工作实施方案》及医疗机构的要求，及时供货并提供全面、优质、快捷、安全、高效的药品配送服务，同时承诺: 一、保证所负责配送的中标药品，保质保量及时供货。 二、按贵州省医药集中采购平台上公布中标基本药物目录所注明的产品质量、剂型、规格和价格供应合格的药品,不自行涨价和变更包装、规格，并在网上进行交易。 三、在规定时间内与医疗机构签订药品购销合同，保证严格履行购销合同。 四、不论医疗机构路程远近及采购药品数量和金额多少，均保证按时配送（具体配送时间：急救药品4小时内送到，一般药品24小时内送到