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2014年12月-1月Gloria在华课程 报名表 报读课程（请在报读课程前方框处请标蓝色□）： □ 初级2工作坊 □ 初中级1入门工作坊 □ 常规课程：□1节 □2节 □3节 □4节 □ Geetaji 70岁诞辰密集课分享课程 是否享受优惠价，括号内标* （ ）中国艾扬格认证老师、学院TTCI2012I2013学员 （ ）曾经参加中国艾扬格瑜伽学院密集课 （ ）中国在读TTC学生（除中国艾扬格瑜伽学院外） （ ）学院工作坊学员、学院会员卡年卡会员 （ ）团购5人以上 一． 个人信息 （方框处请标蓝色□） 请附电子版照片 照 片 姓名： 出生日期（年/月/日）： 地址： 省 市 区（县） 联系电话： 电子邮箱： QQ号： 微信号： 文化程度：□高中 □专科 □本科 □硕士 □博士 □其他 学科： 职业： 月收入：□2000以下 □2000-4000 □4000-7000 □7000-10000 □1万以上 紧急情况时联系方式： 姓名： 电话： 与本人关系： 你是如何知道中国艾扬格瑜伽此次课程的？ □我在艾扬格瑜伽学院练习过 □QQ群 □网上搜索 □朋友推荐 □中国艾扬格瑜伽学院网站 □邮件通知 □电话通知 □短信通知 □瑜伽教师推荐 □场馆通知 □其他途径 二．瑜伽培训习练历史 1、你练习瑜伽的时长是： □没练过 □半年内 □0.5-1年 □1-3年 □3-6年 □6年以上 2、你练习艾扬格瑜伽吗？ □是，习练时长： 年 □否，你习练瑜伽的流派 3、你是瑜伽老师吗？ □是 □否； 如果是，多久瑜伽教学经验： 最近在哪里教瑜伽： 4、你是否是艾扬格认证老师？□是，证书级别 □否； 5、为什么选择这个培训： □权威 □慕名而来 □教学质量 □课程丰富 □课程地点合适 □师资好 □朋友推荐 □价格合理 □硬件条件好 □其他： 6、培训结束后，你希望有怎样的收获？ □提升体式细节 □提升教学方法和技巧 □认识艾扬格瑜伽基础 □系统学习瑜伽 □提升体能 □改善身体状况 □为以后成为瑜伽老师作准备 □为考认证老师作准备 □其他： 三． 身体状况（非常重要，请详细认真填写身体的状况，以便老师安排课程和练习） 目前伤病情况 心理疾病：□ 忧郁症、 □ 抑郁症、 □ 恐惧症、 □ 自闭症、 □ 焦虑症、 □ 其它 脊柱病情： □ 脊柱侧弯、 □ 颈椎（增生，强直）、 □ 胸椎（鸡胸、含胸驼背）、 □ 腰椎（椎间盘突出、腰椎增生、腰肌劳损）、 □ 骶椎、 □ 尾椎、 □ 其它 关节伤痛： □ 膝关节、 □ 肩关节、 □ 肘关节、 □ 腕关节、 □趾关节， □ 髋关节、 □其它 内脏疾病： □ 心脏病、 □ 高血压、 □ 低血压、 □ 高血糖、 □ 低血糖、 □ 糖尿病、 □ 肝炎、 □ 胃病、 □ 脾脏肾脏、 □ 其它 癌症： □ 肝癌、 □ 肺癌、 □ 肠癌、 □ 乳腺癌、 □ 宫颈癌、 □ 胃癌、 □ 其它 视力：近视