卫生许可证申请书doc-NO.y-04.doc

NO.y-04 卫 生 许 可 证 申 请 书 申请单位 申请日期 天河区卫生和计划生育局 申请单位 法人联系电话 单位地址 法人代表 单位负责人 法人身份证号码 经济性质 固定资产（万元） 单位地址所属行政街 原卫生许可证号 实际使用面积（平方米） 职工人数 床位数 应体检人数 办证联系人 竣工验收认可书证 办证联系人身份证号码 办证联系人手机 办证人电子邮箱 固定联系电话 申请许可或变更、年审换证项目： 申报材料及保密要求 编号 材料名称 保密要求 □ 1、工商营业执照复印件。 □ 2、法人身份证复印件。 □ 3、联系人身份证复印件。 □ 4、房屋产权证明或租赁协议或经营场地使用证明。 □ 5、卫生管理组织及制度（包括健康证明、卫生知识培训证用花名册）。 □ 6、基础卫生设施情况。 □ 7、经营场所平面图。 □ 8、客用产品的卫生检验合格报告复印件、企业营业执业复印件、卫生许可证复印件。 9、预防性卫生监督资料（新建、改建、扩建）水净化系统工艺及流程图（游泳场所须提供）。 年 月 日 卫生设施： 1、三防设施：配备纱门、纱窗或塑料门帘 □　　　　木门下端装有金属防鼠板 □ 下水道出口处有金属隔栅 □　　　　　灭蝇灯□数量（　 ）个 2、洗消设施：专用三级洗消池 □　　杯具保洁柜□　　消毒柜 □　　紫外消毒灯 □ 3、保洁设施：保洁柜 □数量（ 　）个 4、加工用水：水质符合国家《生活饮用水卫生标准》□ 二次供水有完善的水源卫生防护措施 □ 5、机械通风、排气设施：中央空调□ 分体空调□ 自然通风□ 排气扇□数量（　 ）个 新风系统□ 抽风系统□ 6、布草存放：布草房 □ 布草柜 □ 7、从业人员更衣室(场所) □ 设有洗手消毒设施 □ 8、卫生间：厕所为水冲式或外设 □ 设有洗洗手设施 □ 9、污物处理：垃圾桶（箱）□ 10、其他： 主管部门意见 （公章） 年 月 日 收到申请日期 年 月 日 卫生监督人员： 经办监督员意见 拟意见核发卫生许可证 卫生监督人员： 年 月 日 卫生监督机构审批许可项目 同意申请项目 科室负责人： 负责人： （公章） 年 月 日 发证日期及编号 年 月 日 编号 有效期限： 年 月 日至 年 月 日 备 注： 填 写 说 明 本书由申请人填写后交指定卫生监督机构。 填写要用签字笔或者钢笔，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象，空各处以“无”字填写。 “申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。 呈报申请时，必须提交下列材料： 建设项目卫生审查认可书，竣工卫生验收认可书。 设备布局及工艺流程图，原料配方，使用使用标准，特殊特定品种批准证明，从业人员健康检查及卫生培训合格证明。 基本卫生设施情况。安全性证明材料，检验设备及人员情况。 卫生监督机构要求申报的其它材料。 申请书一式一份。