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案例分析学习资料 1 案例分析的目的 (1) 事故是宝贵的经验 [失败乃成功之母],但要从失败走向成功就必须深刻地调查原因;谦虚的反省,有决不重 犯的决心。当然还需要有可靠的对策。 以前我们经历过无数失败,,这些事故应该是防止再发的最好实例和教训。 我们有没有浪费过这种宝贵的数据?这种活生生的事例如果当都场被埋没的话,那我们 永远都不会进步。 因此对重要的异常(事故)一定要进行案例分析,找出原因,要为去除这种原因而下工夫 改善。还应认真确认标准(规格,确认首检，点检清单,作业指导书等)。 充分调动大家的积极性,,主人翁精神,使其顺利的开展下去,保证能有效防止再发。 (2) 调查原因是改善的捷径 我们进行案例分析的目的就是要查明产生事故的原因,通过客观的分析研究使它明确 化。 因此,在案例分析展开的过程中,如通过特性要因图这类分析是比较有效的,但另外作为 课题提出的各种案例因为是实际事件,因此对每一种原因应该也可以拿出具体的结论。 我们始终不能忘记开展案例分析就是为了追求事实。其中最难的一点就是往往会把结 论归结成个人原因。但是,如果某个人没有按作业指导书操作,就可以深究到其为什么 没按指导书操作的原因。是因为作业员培训不够呢还是因为按作业指导书的操作不够 规范等。也就是说,如果案例分析的结论是“只需某一个人努力就可以”的话,那就说明 追溯得还不够彻底,标准,事故还有可能重发。 (3) 期待效果 1 防止品质事故 通过案例分析查明原因,再去除这种原因,能够自动控制保证不再发生同样的事故。 2 品质责任的认识及彻底的事后处理。 对于已经不幸发生了的异常(事故),我们不仅只是认识,处理自己责任内的事情,而是 要彻底采取不再发此类问题的对策,改善。 3 加强间接人员和现场的合作 要提高生产一线发现问题的能力及品质意识,以及相关监督者的能力。而且,工作人 员要从本质问题着手形成一种积极的氛围,相互确立一种合作关系。 4 和时间比赛 我们总有一种被时间追赶的错觉。其实我们在面临一个一个问题时最好能像下围棋 或象棋一样在最短的时间内很快地找到一个最好的方法解决问题。 2 展开的程序 (1) 主办 根据异常(事故)的程度来判断是否要开展案例分析,比较重要的AA, A 程度的就一定 要开展,如果在B 以下就根据需要开展。 1 异常(事故)重要度为AA A 的情况就由发现模块经理,或制造长担当主办。 2 异常(事故)重要程度为B 的情况,由发现科的作业长或担当者一级主办。 3 案例分析最迟在异常(事故)发生后一周内实施。 4 原则上应该由发现科进行案例分析,如问题比较复杂,可以委托原因科主办,这种情况 发现科应该对其进行跟踪。 (2) 事前准备 主办者应通知与会人员以下事项(原则上要提前一天以上) 1 要明确通知案例分析的题目 2 设定与题目相关的重点事项(副题目) 3 事先指定与会人员的立场 4 同类事故信息通过OIR系统检索．（OIR是不良事例集中文档，目前我公司还处在 各模块独立管理状态，今后（品管）要建立此类文档和数据库． (事故内容和检索重要条件报告委托品管) (参照第4,5页的OIR系统活用) (3) 会议主持及记录 1 主持及记录由主办模块负责。 (4) 研究推进 ① 首先确认与会人员 (会议主持) 2 说明异常(事故)概况。 (发现科)] 3 按5W1H的方式整理事故的具体状况进行各项目的确认 (所谓5W1H是指[何时][何地][谁][何事][为何][何种状态]) 4 异常(事故)的经过用流程图表示。 5 边看上述③,④边列举可能的原因 6 对当问题点进行事实确认(根据确认要点实例集) 7 从重要的问题开始,用因特图依次找出其原因。 8 对其原因进行确认,找出重要的项目(该对策项目) 9 作出对策方案(讨论时对有时间要求的事项应规定期限作为一项任务完成) 10 要决定采取